五、小建中汤证
    许叔微医案:治乡人邱生者,病伤寒发热,头痛烦渴。脉虽浮数而无力,尺以下迟而弱。许日:虽麻黄证,而尺迟弱,仲景日:“尺中迟者,营气不足,未可发汗。”用小建中加当归、黄芪,翌日脉尚尔。其家索汗药,言几不逊。许忍之,只用建中调营而已。至五日,尺部方应,遂投麻黄汤二服,发狂须臾,稍定略睡,已得汗矣。信乎医者当察其表里虚实,待其时日,若不循次第,取效暂时,亏损五脏,以促寿限,何足贵也。
    寥笙注:本案患者病伤寒,头痛发热,虽似麻黄证,而脉浮数无力,尺以下迟而弱,此为里虚气血不足之候。脉证不相吻合,应舍症从脉,虽有麻黄证,亦不可发表,故以小建中汤加当归黄茂,大补营血,建立中气,中州既建,然后审其病之在表在里,或汗或下,方不致误,以中州既建,虽发汗不致亡阳,虽下阳亦不致内陷,所谓急则从标,而缓则从本也。服小建中汤加味五日,营血得复,尺脉方应,然后以麻黄汤解表,得汗而愈。若不循次第,妄用麻黄汤发汗,虚以实治,必亡阳而死。小建中汤为桂枝汤化裁,功能温养中脏,补虚和里,使气血两调,外邪亦能自解,是寓攻于补的方剂。桂枝汤治太阳中风表虚证,小建中汤治太阳伤寒里虚证,故方可加味互用,一表一里,对比观之,尤易醒人眼目。本案辨证关键在于脉诊,尺以下弱而迟夕为里虚气血不足,此为要点,若凭证而不察脉,治必大错,信乎切脉之不可或缺也。
    王旭高医案:治一人,脉双弦,有寒饮在胃也,脘痛吐酸,木克土也,得食则痛缓,病属中虚;当和中泄木祛寒,小建中汤加减主之。
    白芍 桂枝 干姜 炙甘草 法半夏 橘饼 川椒 党参 白术
    寥笙注:本案为中虚里寒,木气横逆,脘痛吐酸症。辨证要点有三:一为脉双弦。脉双弦者,寒也,弦为阴脉,主腹痛,此为阳虚阴盛,血气收敛,筋脉拘急之故。二为食则痛缓。痛有虚实之分,实痛腹部硬,拒按,得食加剧。虚痛腹部濡软,按之痛减,得食则缓解。三为吐酸。酸属木味,吐酸为木横克土之症。患者阴寒特盛,故脉双弦,里虚较重,故得食痛缓。治以小建中汤,加大辛大热之干姜、川椒,以温中止痛;党参、白术之甘温,以补中健脾,橘饼之辛温,以理气开胃。仲景伤寒方不单治伤寒,可通治杂病,本案脘痛吐酸,得食痛缓,类似今日的胃溃疡及十二指肠溃疡之属虚寒症者,故用小建中汤加减治之而病愈。本方又治自汗盗汗。自汗属阳虚卫气不固。盗汗属阴虚营血不足。小建中汤能扶助中气,调和营卫,故自汗盗汗,都可用之加减治疗。自汗气虚,可加黄芪。盗汗营虚,可加小麦、茯神。此外,亦治黄胖病(俗名脱力黄)。其症肢面浮而发黄,全身无力,动则气喘,脉象虚弱,舌淡不华,食欲减退。病由脾胃阳虚,生化来源不足,营卫气血俱虚所致。小建中汤温养脾胃,平补阴阳,故能治之。本方为安内攘外,泻中寓补之温剂,仲景治阳虚之总方也,得其旨者,可即此一方,而治百十种阳虚证候,无不立应,是在医者之灵活运用耳。
    曹颖甫医案:治王右。腹痛喜按,痛时自觉有寒气上下迫,脉虚弦,微恶寒,此为肝乘脾,小建中汤主之。
    饴糖30克 白芍18克 桂枝9克 炙甘草6克 大枣6克 生姜9克
    寥笙注:本案为中阳不足,里虚腹痛证。患者腹痛喜按,脉虚弦,恶寒,为阴寒气盛,中阳不足,肝木乘脾所致,故以小建中汤治之而愈。本汤功能补虚安中,缓急止痛。汤名建中者,建者立也,因中气不足,以此重立之也,此汤寓发汗于不发之中。曰小者,以半为解表,不全固中也。小建中汤重用怡糖,甘温为君补中;白芍为臣,酸甘益阴;佐以桂枝之辛温发散,合白芍以调合营卫;又以甘草、大枣、生姜甘缓辛温,养胃和中,故能温养中气,平补阴阳,调合营卫。本案与前案症状略有出入,前案阴寒更盛,里虚较重,故用小建中汤加味,此案较轻,故以小建中汤主之而不加味,但其为里虚则一也。


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