二十七、小承气汤证
    李士材医案:治一人。伤寒至五日,下利不止,懊侬目张,诸药不效,有以山药、茯苓与之,虑其泻脱也。李诊之曰:六脉沉数,按其脐则痛,此协热自利,中有结粪,小承气倍大黄服之,果下粪数枚,利止,懊侬亦愈。
    酒洗大黄12克、厚朴9克、炒枳实6克。
    寥笙注:本案为热结旁流,内有结粪(燥屎)之小承气汤症。患者下利不止,最易迷惑医者眼目,要知热结旁流,燥屎不去,则下利不止,非通因通用不足以止利,故服小承气汤,燥屎下,利即止,热去烦除,懊侬亦愈,治病求本,即此之谓也。前医昧于辨证,认实作虚,反其道而行,以山药茯苓甘淡补脾,所以不效。李氏诊得六脉沉数,沉为在里,数则为热,按其脐则痛,中有结粪,此热结里实阳明症,与中焦虚寒下利,大相径庭,脉证合参,辨证精确,故投剂立效。方用小承气汤微和胃气,勿令大泻下,名之曰小者,味少力缓,制小其服耳。大黄苦寒通地道,以润肠和胃;枳实苦寒,以消痞实,厚朴苦温除胀满,共奏和胃润肠,勿令大泻下之功。
    许叔微医案:治一人。病伤寒,大便不利,日哺潮热,两手撮空,直视喘急,更数医矣。许曰:此诚恶候,见之者九死一生,仲景虽有症而无治法。况已经吐下,难于用药,勉强救之,若得大便通而脉弦则可生。乃与小承气汤一剂,大便利,诸疾渐退,脉且微弦,半月愈。或问日:下之而脉弦者生,此何谓也?许曰:仲景云:“寻衣妄撮,休惕不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者但发热澹语者,大承气汤主之。”予观钱氏直诀说:“手循衣领及捻物者,肝热也。”此症在仲景列于阳明部。盖阳明者胃也。肝有热邪,淫于胃经,故以承气汤泻之,且得弦脉,则肝平而胃不受克,所以有生之理一也。
    寥笙注:本案为阳明府实,经汗吐下后,邪实正虚,精神失守,波及厥少二阴之危证。伤寒病,阳胜而阴绝者死,阴胜而阳绝者亦死。热剧者为阳胜,脉弦为阴有余,涩为营血衰竭。阳热虽剧,脉弦为阴精未绝,而犹可生,脉涩则阴竭,故不治。本案许氏谓为恶候,九死一生,仲景未出方,实难于用药,勉拟小承气汤服之,得大便利,脉且微弦,诸疾渐退,半月而愈。此种治法,为背水一战,脉弦者生,涩者死,视其人之阴精如何耳。许氏治验,可补伤寒有论无方之不足。《伤寒论》说:“伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日哺所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热澹语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。”此案为临床实践之创获,可以羽翼伤寒,堪称仲景功医。
    张意田医案:治董友之母,年将七旬,病已八日,脉亦软缓而迟滞,发热日哺益甚,舌苔黄厚,大便不行,畏寒呃逆。阅诸方咸以老年正气虚夕用丁香柿蒂散与补阴之剂。夫脉来迟滞畏寒,阳邪入里也,舌苔黄厚,日哺热甚,阳明实也。此乃表邪未解,而陷里之热急,致气机逆塞,而发呃,法当下之,毋以高年为虑也。与小承气汤,服后大便转屎气,兼有心烦不宁之象,与一剂,临晚下黑屎数枚,二更战傈壮热,四更大汗,天明又便黑屎,然后呃止神清而睡,此实呃之证也,宜审之。
    寥笙注:木案为阳明里实热症。患者脉来迟缓而弱,畏寒呃逆。如此脉证,最易迷惑医人。故前医误认为胃寒呃逆,而用丁香柿蒂散与补阴之剂,所以治之同效。而不知发热日哺益甚,大便不行,舌苔黄厚,为阳明里实热证。张氏辨证精辟,谓脉迟滞胃寒之呃逆,实非胃寒,而为阳邪入里,故舌苔黄燥,乃表邪未解,而陷里之热急,致气机逆塞而呃逆,温胃滋阴,均为误治,法宜下夺,故与小承气汤,下黑屎,战汗出而犯止病愈。读此案益知见病必须探源,治求其本。若见病治病,唯以抄袭套方为能事,不能解决实际问题。
    黄锦芳医案:治一人。四肢厥逆,怦怦恶寒,肌冷如冰。黄视面虽惨淡,而内实烦满,脉虽沉伏,而肝脉有力,此热厥也。
    黄芩3克、黄连1.5克、柴胡3克、枳壳3克、厚朴3克、
    大黄5克、乌梅1个、青皮1.5克、槟榔3克、细辛1克。
    寥笙注:本案属厥阴之厥深热深府实证。患者外似假寒而内蕴真热,故脉沉伏有力,烦满内实,可下之症也。故用小承气汤加味:大黄、厚朴、枳壳以泻内实;黄连、黄芩以除烦满;病属厥阴肝经,故加柴胡之苦平,青皮苦温以疏泄肝气,佐乌梅以敛肝阴,又恐乌梅之敛而不伸也,复佐细辛以通阳,遣方用药,可谓丝丝入扣。唯本方药味用量较轻,临诊时宜视患者体质之强弱,病情之轻重,灵活掌握,辨证用药,幸无以此方之剂量为准则,斯可矣。本方服后,原案谓厥回,通身大热,改用平药而愈。小承气汤为阳明病方,今厥阴烦满内实,故仍用此汤下之,随证遣方,此为仲景心法。


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