- 三十三、小陷胸汤证
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缪仲醇医案：治一人。伤寒，头疼身热，舌上苔黄，胸膈饱闷，三四日热不解，奄奄气似不续者。亟以大黄30克，全瓜萎2枚，黄连、枳实下之，主人惊疑，不得已，减大黄之半，二剂，便通，热立解，遂愈。
寥笙注：本案为小陷胸汤证。患者奄奄气似不续，由于胸膈饱闷，气机窒塞所致，此为辨证要点。若误认为虚，或者以为表未解，投以补剂或辛温发散，则痰与热更胶着不解。小结胸症，正在心下（胃皖部），按之始痛，为痰与热结，治以小陷胸汤。如误下邪陷，热与水结，从心下至少腹硬满而痛不可近，则为大结胸症。本案治法，缪氏用小陷胸汤加减，去半夏之辛燥，加大黄、枳实之苦寒以泻热，瓜萎甘寒，宽胸散结，加重一枚，想见其痰热互结之甚。善用古方者，必须对证加减化裁，药症丝丝入扣，无一味虚设，所谓自古名医不执方也。
孙宿东医案：治一人。每下午发热，直至天明，夜热更甚，右胁胀痛，咳嗽弔痛，投以参术，痛益增。孙诊之：左弦大，右滑大搏指。乃曰：《内经》云：“左右者，阴阳之道路也。”据脉肝胆之火为痰所凝，必勉强作文，过思不决，木火之性，不得通达，郁而致疼。夜甚者，肝邪实也。初治只当通调肝气，一剂可瘳。误以为疟，燥动其火，补以参术，闭塞其气，致汗不出，而苔如沉香色，热之极矣。乃以小陷胸汤，用瓜萎30克，黄连9克，半夏6克，加前胡、青皮各3克，煎服。夜以当归龙荟丸微卞之，遂痛止热退，两帖全安。
寥笙注：本案为肝胆之火为痰所凝，与小陷胸症之热与痰结，热入因作结胸，其病机则一，故治以小陷胸汤而愈。孙氏对病情之分析尽致，医者务宜深究。方中加前胡者，以其性味苦寒，功能降气化痰，宣散风热也；加青皮者，以其性味苦温，能疏肝理气，散积化滞，善能泻肝也。
许叔微医案：治一妇人。患热入血室症，医者不识，用补血调气药，迁延数日，遂成血结胸，或劝用小柴胡汤。许日：小柴胡已迟，不可行也，无已，则有一焉，刺期门穴斯可矣。但一予不能针，请善针者治之，如言而愈。
寥笙注：本案为热入血室症。热入血室之成因，在妇人为月经期中感受外邪所致。其症状胸胁满如结胸状，谵语，热结深，偏于里，小柴胡汤不可行，须刺期门穴。穴在锁骨中线上，第六肋下缘，即脐上7寸旁开4寸。血室者，人身营血停止之所，经脉留会之处，即冲脉是也。王冰日：冲为血海，言诸经之血，朝会于此，故名血室。结胸证有三：热与水结，为大结胸症，一也。热与痰结，为小结胸症，二也。热与血结，状如结胸，胸胁下满痛，为血结胸，三也。许氏此案，未出方，用针法刺期门穴，故如言一刺而愈。血结胸为有形之症，汤剂一时难效，故刺期门穴，以泻肝经有余之热，则尤为亲切而易散。王肯堂主用小柴胡汤加赤芍生地，是亦有见，可供参考。结胸症，除大小结胸外，尚有寒结、食结等，在妇人血结较为常见，辑小陷胸证，特附辑许氏治血结胸案以资研讨。针刺疗效，有时在汤液之上，可补汤剂之不逮，惜业内科者，不肯究心耳。
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