- 急性乳腺脓肿合并中毒性休克（一例）
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关×萍，女，29岁，工人，外院会诊病例（住院号：119117），入院日期1972年6月3日，会诊日期1972年6月10日。
主诉：产后十二天，高烧五天，昏迷两小时。
现病史：患者（由患者家属代述）于1972年5月17日破水见红，5月20日生一男孩，产后双乳胀痛，以左侧为重，当时未加注意。22日出院后，左乳仍疼痛，未予治疗。28日感觉全身不适，发烧不发冷，食欲欠佳，至30日上午九时发冷发烧，下午体温41℃，左乳疼痛加剧，会注射“卡那霉素”，次日体温下降至38.3℃。6月2日开始高烧寒战，头晕，不嗜饮食，晚8时会来院诊治，今晨6时30分昏迷，于7时30分急诊入院。
检查：体温41.5℃，脉搏120次/分，呼吸26次/分，血压100/40毫米汞柱。发育营养中等，神昏，全身皮肤未见黄染，浅淋巴结未扪及肿大，牙关紧闭，眼球活动自如，双侧瞳孔等大，对光反射正常，颈部稍硬，胸部肺底部（双侧）可闻及湿性罗音，心尖区可闻及收缩期1级吹风样杂音，肺动脉瓣第二音大于主动脉瓣第二音，左侧乳腺较右侧明显增大，皮肤稍红，外上象限明显压痛，无波动但有结节样硬块，肝在肋绿下2厘米，脾（—），脊柱、四肢未见异常。
化验检查：血红蛋白9.4克，白细胞计数8300/立方毫米，分叶核细胞70%，杆状核细胞6%，淋巴细胞22%，大单核细胞1%，其他有异性淋巴细胞1%，部分嗜中性粒细胞胞浆内有中毒颗粒。尿化验：蛋白微量，尿胆元弱阳性，尿胆素弱阳性，尿胆红质可疑阳性，镜检有红、白细胞2～3个，颗粒管型偶见。血非蛋白氨44毫克%，二氧化碳结合力27容积%，血清钾3.0、钠150、氯108毫当量/升。
西医诊断：急性乳腺脓肿伴有中毒性休克。6月3日入院后持续给氧，输液纠正酸硷失衡，四肢、头部放冰袋物理降温，持续导尿，用多粘菌素150万单位，每8小时肌肉注射一次。红霉素0.9克、甘露醇750毫升、氢化考地松500毫克、先锋2号6克等抗休克抗感染急救措施。下午2时开始清醒，血压维持在100～110/50～40毫米汞柱。
6月4日神志清醒，体温38.6℃，除维持上述治疗外，输血浆400毫升。6月5日血压100/60毫米汞柱。大便次数较多，日解6次，稀便。大便化验检查球扞菌比例，杆：球=3：1比例失调，停用多粘菌素，下午体温仍在39℃左右，持续用冰袋物理降温，上午停用抗菌素，阴道分泌物较多。6月6日精神较差，下肢仍肿，小便量少，体温38.5℃左右，仍用物理降温，继续输液及用脱水剂、利尿剂，根据乳腺抽出的脓汁培养结果，选用卡那霉素及先锋2号，其他疗法均同前。
6月8日两天来病情日趋严重，体温持续39℃左右，不能离开物理降温，脉搏100次/分，化验检査白细胞计数逐渐升高，15900/立方毫米～23900/立方毫米～295130/立方毫米，中性分叶达90%，杆状核4.5%，中幼核0.5%，晚幼核1%（中性白细胞内有轻度中毒性颗粒，少数中性白细胞内有空泡变性）白细胞都是非常衰老的细胞。
血清钾2.5、钠135、氯67毫当量/升均偏低。下肢仍肿，双肺罗音仍有，精神萎靡不拫，不思饮食，肝在肋下两指，质较硬，有明显压痛，肝功能正常。小便不利，必须用高渗葡萄糖、甘露醇、双氢克尿塞后才能利出小便。经补充白蛋白、血浆和钾，并仍用抗菌素先锋2号6克/日；卡那霉素1～2克/日。但未能有效控制全身严重感染。
6月9日换用红霉素1.8克日，肌注多粘菌素E450万/日，在用冰袋物理降温下体温在38.5℃左右，血红蛋白8.7克%，白细胞计数23,801/立方毫米，中性分叶粒细胞84%，杆状核细胞4%，淋巴细胞11%，晚幼粒细胞1%，部分中性白细胞有轻度中毒性颗粒，感染仍很严重，患者精神较差，不欲饮食，休息不好，四肢发胀，尿检査白细胞偶见，霉菌较多。
6月10日请赵老医生会诊，当时体温38.6℃。在用冰袋物理降温下，输血400毫升，时有心慌、憋气感。
患者高烧已十二天，曾有昏迷，经抢救，抗感染、脱水、支持疗法后，神志已清，但精神萎靡，食纳不佳，体温不降，不能
离开物理降温，小便不畅，大便尚可。
脉象：洪大虚数。
舌象：无苔，舌质红。
中医辨证：毒热炽盛，气阴两伤。
立法：清热解毒、益气养阴。
方药：
耳环石斛三钱 南北沙参一两 紫丹参五钱 白人参钱 莲子心三钱 石莲子三钱 地骨皮三钱 茵陈四钱 双花炭五钱 花粉一两 生地炭五钱 另嘱多吃西瓜及吃绿豆水饭。
6月11日中西药配合治疗后，病人精神好转，体温最髙达38，6℃，但大部分时间体温不髙，后半夜体温又上升，用冰袋后维持在38℃左右，白细胞计数下降至0130/立方毫米，中性分叶核81%，杆状核3%，淋巴16%，拔除导尿管后病人可以自行排尿。6月12日停用冰袋，体温最高达38.3℃，精神、食欲好转，能吃粥三两和枣饼一两。左乳晕内上方有波动感，穿刺抽脓后，行切开排脓共80毫升。6月13日精神、食欲均好转，肝已回缩，上午体温37.3℃，晚间38.4℃，自觉无不适，白细胞计数16,900/立方毫米，中性分叶粒细胞76%。6月13日～16日白细胞计数8,300/立方毫米，有下降趋势。中性分叶粒细胞60%，杆状核细胞4%，血红蛋白上升至12.5克。但体温控制不理想，因长期使用抗菌素曾考虑是否为药物热，停用红霉素，多粘菌素起也减量，改为150万每日二次。
6月17日赵老医生第二次会诊：体温37.4℃，精神、食纳尚好，脉细数，舌质红。症属气阴两伤，余热未清。处方如下：
耳环石斛三钱 南北沙参一两 黑元参五8二冬五钱 花粉一两 干生地一两 金银花五钱 酴菊花三钱 生芪五钱 玉竹五钱 丹皮四钱 川连一钱半
6月18日停用西药，仅服中药，体温在37℃以下，停止输液，在家属扶持下可在房间内轻微活动，食纳尚好。化验白细胞计数正常。乳房部脓汁培养结果为金黄色葡萄球菌，凝固酶试验阳性，（对青、链、金、土霉素均不敏感，对红霉素、四环素、卡那霉素、氯霉素轻度敏感），其他化验检査均恢复正常。6月19日病情继续好转，体温未超过37℃，饮食、二便正常，下地活动自如，乳房部创面干净，按上方继服中药。6月25日伤口肉芽新鲜，脓腔已缩小，仅能充填一块盐水纱条，经同意出院继续换药，8月3日伤口愈合，临床治愈。
[按语] 本例系产后严重感染合并中毒性休克的重症患者，从乳房脓肿细菌培养结果来看，是在产褥期获得的耐药较强的菌株（金黄色葡萄球菌感染）所致。患者因产后机体防御机能降低，出现寒战高烧，以致昏迷，电解质紊乱，休克。入院后经抗感染、抗休克等急救措施，休克现象得以扭转。但感染现象未能控制，反而出现肠道菌群比例失调的菌群交替症象。体温在不离开物理降温的情况下仍持续在38.5℃左右，白细胞计数23,800/立方毫米。持续导尿，小便不畅，病势危笃。在这种情况下，赵老医生认为患者产后仅十二天阴血多虚，毒热外侵，正虚而邪实，毒热炽盛，燔灼营血，毒热攻心，故见髙烧神昏，舌红无苔，脉洪大而虚数等症。在治疗上若仅用抗邪解毒之剂，正气不支，无力鼓邪外出；若仅用扶正补益之剂，则有“闭门留寇”之害，毒热更加猖厥。所以详细权衡邪正之虚实，扶正祛邪同时并举。方中白人参、石斛、南北沙参、丹参、花粉补血生津、益气养阴，功在扶正。在养阴药中赵老医生善用耳环石斛，他体会本品味甘养阴的作用大于清热，在气阴两亏而有高烧时用之最为相宜。莲子心、石莲子清心热，涤除毒热，镇心安神，常用于邪陷心包、神昏谵语等症；地骨皮清热凉血；茵陈除有清利肝胆湿热的功能外，《本草正义》中曾记载“茵陈味淡利水……治足胫跗肿”。所以赵老医生往往在小便不利下肢浮肿的情况下，使用茵陈效果较好。生地炭，银花炭是赵老医生惯用的凉血解毒药组，因其炒炭存性色黑入血分，能引药深入而解入于血分的毒热，如果用之得当，能起到羚羊、犀角之功效。用药的同时还嘱患者多吃西瓜和绿豆水饭。因为西瓜清热解暑，止渴除烦，用于温热病热盛伤阴，心烦口渴，小便不利，所以《食物本草》中称“西瓜性寒解热，有天生白虎汤之号……”；绿豆甘寒清热解毒，用于暑热烦渴及温毒伤津或痈肿疮毒。所以《随息居饮食谱》中说：“绿豆甘凉，煮食清胆养胃，解暑止渴，利小便……”。
经过中西医综合治疗，服中药一剂后，病人精神好转，体温逐渐下降，白细胞计数下降至17,700/立方毫米，而且能自行排尿，遂拔除持续导尿管。二剂药后即停止使用物理降温，体温最髙达38.3℃，食欲好转。三剂药后体温已降到接近正常，肝大已回缩，自觉症状基本消失。一周后白细胞计数恢复正常，贫血得到矫正。以后停用红霉素，多粘菌素丑也减量，在原方的基础上，加强补益气阴，稍佐清热之剂以解余毒。方中石斛、沙参、元参、二冬、花粉、生芪、玉竹补益气阴；丹皮、川连、金银花、菊花、生地凉血解毒。金银花与生地不用炒炭的理由是，病势已有转机，毒热之邪已得控制，用药上不能引邪入里，而用银花、菊花相伍，取其清解扬散，透营转气，使邪毒得以外解。
从整个治疗过程来看，病人为严重细菌感染，多种抗菌素未能控制，正气有伤，赵老医生往往从整体考虑，抓住正虚邪实的特点，扶正祛邪同时并用，并不是大剂量使用苦寒清热解毒的药物，仅仅使用银花炭、生地炭、和银花、菊花、川连等，而把重点放在养阴益气扶正方面，取得了比较好的效果，这是値得认真注意的。在整理这个病例的过程中，也使我们体会到中医所谓之益气养阴，是否可以理解为具有调整机体的水盐代谢、电解质紊乱，增强机体防御机能，相应地使抗菌素增效，最后控制了细菌感染，为中西医结合治疗严重细菌感染提供了线索。同时设想，如果在治疗的初期就开始中西医结合治疗，是否会使疗效更加提高，这将是我们认真在实践中逐步加以证实的课题。
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