- 阑尾周围脓肿（一例）
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刘××，男，51岁，住院号：480423，入院日期1972年3月19日。
主诉：转移性右下腹痛一周，发烧三天。
现病史：一周前，晚上开始突然发生脐周疼痛，恶心，呕吐10余次，呕吐物为苦绿水，量较多，伴有腹泻。曾诊断为“急性胃炎”。次日下午转为右下腹痛，第三天复诊时诊断为急性阑尾炎，注射“青、链霉素”及口服“土霉素”。近三日来发烧38～39℃，恶心，不欲进食，今日大便一次，经检査诊断为“阑尾脓肿”转来我院。入院时右下腹痛持续存在，喜凉，拒按，隐隐作痛，伴有畏寒发热，自汗出，口渴，思冷饮，不欲进食，尿黄赤，大便成形，平时大便1～3日解一次。
检查：入院时体温37.2℃，脉率84次/分，血压120/80毫米汞柱，神志清楚，内科检查未见明显异常。外科情况：腹部膨隆，腹壁脂肪较厚，呼吸运动存在，未见蠕动波及肠型，肠鸣音正常，右下腹肌肉明显紧张，有压痛及反跳痛，并可扪及6×9厘米大小的包块，中等硬度，有明显触痛，无波动，推之不活动。化验检査：白细胞计数14,100/立方毫米，中性粒细胞84%，淋巴细胞16%。
脉象：弦滑数。
舌象：舌苔薄黄，舌质淡红，舌胖大。
西医诊断：阑尾周围脓肿。
中医辨证：湿热蕴结，血瘀成脓。
立法：清热解毒，通里攻下。
方药：
金银花一两 公英一两 败酱草一两 生苡米一两 元胡三钱 川楝三钱 丹皮四钱 桃仁三钱 生石膏一两
入院后，内服中药，局部外用芙蓉散（见325页芙蓉膏方），静脉点滴四环素1克。3月21日加用犀黄丸（附方9），每次一钱，一日二次。3月22日加用庆大霉素8万单位，每日二次肌肉注射。3月24日，近三天来体温在38℃上下，腹痛感轻，但仍持续存在。突然自觉心悸，心乱，心率108次/分，期前收缩每分钟20次左右，心电图显示频发性窦性期前收缩，偶见三联律，加用15%氯化钾口服，中药仍按上方加减。3月25日，右下腹包块张力较大，局麻下穿刺抽出10毫升黄稠脓，下午体温突然升高到39.8℃，静点红霉素。3月27日，体温仍在38℃上下，右下腹痛减轻，口渴，思饮，右下腹肿物5×7厘米，较以前缩小，舌苔黄厚中黑，脉滑数。3月30日，停服犀黄丸。4月1日抗菌素改为卡那霉素，中药加减使用炒山甲、炒皂刺以活血透脓，但体温仍维持在38℃上下。
4月17日，请赵老医生会诊，当时患者体温38.3℃，白细胞计数14,100/立方毫米，中性粒细胞80%，淋巴细胞20%，倦怠，纳差，不思饮，脉沉细数，舌质黯，舌苔白厚腻。赵老医生辨证为脾胃湿热兼见气虚，改变以前治法，拟以理气和胃，清热利湿，并停用西药。方药如下：
厚朴三钱 路路通三钱 木通二钱 生苡米一两 生芡实五钱 生扁豆五钱 白僵蚕三钱 枳惧子二钱 红豆蔻一钱半 生白术五钱 陈皮丝三钱 宣木瓜三钱
局部外用铁箍散膏（方见325页）、玉枢丹一钱（附方50），加压包扎。
4月20日，上方服三剂后体温有下降趋势，最高体温为37.3℃。复诊时，舌苔薄白，舌质黯，脉见沉细缓。患者气阴有伤，上方加减：
生黄芪一两 丹参三钱 南北沙参各五钱 生白术五钱 生扁豆五钱 生芡实四钱 厚朴三钱 竹茹四钱 白僵蚕三钱 红豆蔻二钱 车前子四钱
4月24日，病情好转，体温在37℃上下，精神食欲好转，复査白血球计数正常。上方去竹茹，加周氏回生丹（附方51），早晚各七粒。4月27日，体温已恢复正常，局部包块已见缩小，病人自感右下腹抽痛，左脉缓，右脉迟，为湿滞之象，拟以除湿化痰，理气，佐以温化：
炒苡米五钱 炒白术五钱 炒扁豆五钱 炒芡实五钱 小茴香二钱 胡芦巴二钱 红豆蔻二钱 厚朴三钱 丁香一钱 白僵蚕三钱
局部外用铁箍散膏、玉枢丹一钱，加压包扎。5月13日，服上方后病情稳定，腹痛消失，局部包块基本消失，深压时尚可触及如梭条状。改服厚黄丸和醒消丸（附方37）。5月17日，基本痊愈出院。
6月9日，因髙烧体温38.4℃，白细胞计数26,700/立方毫米，右下腹部肿块10×10×5厘米，压痛明显，二次入院。内服清热解毒、活血化瘀汤药，一天后体温恢复正常，白细胞恢复正常，以后改用犀黄丸、散结灵（附方20），外用铁箍散膏，局部硬结基本消失，痊愈出院。
[按语] 本例入院开始时，中西医结合治疗取得一定疗效。在中医治疗上，按常规清热解毒通里攻下的法则，局部穿刺抽脓，脓肿较前缩小，但体温不降，白细胞仍偏高。赵老医生会诊后，他同意湿热蕴结、血瘀成脓的辨证。但经服清热解毒、通里攻下的药物后，热象已解而湿象未除。故病人仍见倦怠，纳差，不思饮，脉沉细数，舌苔白厚腻，午后低热。状若阴虚，实乃湿邪郁遏，不得伸发，气血蕴结凝滞不化。所以停用西药和苦寒之剂，改用理气和胃，清热除湿。方中白术、陈皮、厚朴理气健脾而除湿；芡实、生苡米、生扁豆健脾和胃而去湿；路路通、木通、白僵蚕、木瓜通络软坚，清热除湿；枳祺子功能清热利湿，醒脾助运化，而又能生津。腑热得清，腹痛得解，二便得通，又反佐以辛温祛湿化痰的红豆蔻温化郁结凝滞，并做为下一步治疗引线。三剂后，体温已见下降趋势，因其脉细缓，舌质黯，乃气阴有伤，故加减使用生黄芪、南北沙参以补益气阴。药后体温恢复正常，精神食欲好转，化验检査恢复正常。最后阶段局部包块已缩小而且坚硬，病人自感有抽痛。赵老医生认为，因其痰湿凝聚成核，非温不得化，所以又加用小茴香、胡芦巴、丁香等辛温的药物，以温化痰凝，理气开郁。小茴香其味辛能行气，温能散寒，理气止痛；胡芦巴其味苦大温，壮肾阳，温而不燥，能逐寒湿；丁香暖胃散寒。这些药物的使用与开始的苦寒清热之剂确有很大差别，但是根据疾病的发展和病机的转化，当寒则寒，当温则温，关键在于辨证和是否抓住了疾病的实质。
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