- 二十四、肝郁的治疗
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整理：云开日出 晨曦 芝菱 校对：青莲
大家好，最近在临床上看了一部分效果还比较好的患者。就是说吃了药之后，感觉效果还不错。有这么几个比较典型的患者给我反映了一点情况。一个是有一个女性的患者，她是妇科有一些问题。然后呢，乳腺也增生。她这个乳腺增生比较重，时间也很长了。结果说是吃了一个星期的药，这个乳腺增生就好了很多，说是减小了很多。因为，我这个妇科……专门看妇科的病并不是很多。临床上碰上女性的患者有一些妇科问题就顺手给看了,没有特别仔细地去专门研究。所以我也吃惊，我说一个星期就会有这么好的效果吗？她说真的这么好的效果，感觉小了至少有一半以上吧，就是感觉有非常明显的一个好转。因为我当时给她用药的时候，并没有专门想着怎么去治疗乳腺增生。我当时就觉得，她肝气比较郁，主要是给她调肝气,当时说的时候也不是以乳腺增生为主诉。她讲得是其它问题为主,顺带地说她乳腺增生也比较严重，那么这是一个问题,这是一个事。
那么还有一个患者，他具体什么问题我也记不太清了，总之，他身上……他是一个老年患者。他身上的问题比较多，给我讲了很多。然后，用药之后效果也不错，他感觉身上的问题都轻松了很多。然后，特意说了一句，以前他的腿呀感觉特别沉，特别麻，走路觉得不太方便。因为他身上问题很多呀，其它问题可能更严重些。所以这个腿麻呀，这个腿不太舒服他就没跟我讲。他觉得这个跟其它问题相比可以不算个问题，还可以忍受。所以主要讲其它很多的问题。然后，他跟我说吃了药之后呢，不光其它症状缓解了，腿也很轻松了，也不麻了，走路也有劲儿了。他的意思就是，我没跟你说我的腿不舒服，你连我的腿也给治了。他觉得好像比较新奇。
那么，在临床上类似的例子，类似的情况，就是有一些症状患者其实并没有跟我讲，然后用药之后呢，它跟着也就缓解了。随着这个疗效逐渐开始出现，他的很多病症都会随之缓解。有些是他跟我讲过的，有些是他没有跟我讲的。比较多,他可能忘了，或者说他觉得不太在在乎的，当他觉得轻松之后，他才会猛然发现，原来其它问题也一块儿解决了。因为这个问题这种情况，我在临床上不是说偶尔碰到，是碰到的概率还是比较多的。时不时的有一些患者，会跟我讲这种情况。那我就在想，你看我们一个方子来治病，那么只是针对某一个症状某一个病，我们可以有一个相对固定，相对比较周全的方案。但是呢，我们在临床上，可能碰到的更多的患者是什么呢？这种患者，他一身都是病，他觉得自己……你说他是什么病呢？他也不知道,他觉得自己哪儿都有病,全身没有一个好地方，从头到脚没有一个舒服的地方。这种病，你怎么去治呢？你很难有一个给他很好的归类呀,归到哪儿都不合适。他也不算疑难杂病，他也不是要命的病。他就是觉得全身都有问题，又都不是非常严重的问题。那么这种病人，其实我们在临床上非常多见。所以，我想今天再来聊聊这类疾病的治疗。以前跟大家讲的都是非常典型的某一个问题，非常鲜明，症状有非常典型的特色，有代表性，治疗的方案也比较清晰。而像这种病人往往模棱两可，给人的感觉就是毫无头绪，不知道该怎么下手，这种病人。其实在临床上碰见的，一多半就是这种病人,非常非常典型的病人还是偏少。
所以这个需要从咱们黄元御老先生给我们讲的这个一气周流，这个理论，我们从这个理论的源头，要对这个理论体系重新去回顾。从这个源头上找治疗的方案。那么黄元御在《四圣心源》里讲，有一句话，“凡病则郁。”就说只要是疾病，必然是一气周流出现了淤滞，或者出现了郁结，周流不畅。出现了气郁呀，郁则为病，也就是“凡病则郁”。那么，一般的气郁，我们通称为肝郁。只要生病，必然有肝郁呀。那我们讲，正常情况下叫一气周流。它包含了好几个含义：首先就是它圆融一气，我们知道一气，它在升降出入。它如果是升降都很和缓，升为阳，降为阴呀，那么它就会阴阳和合。它就表现不出什么升降，也表现不出阴阳来。它就会成为一个非常圆融，非常和谐的一气。所以一气是一个正常的状态。有了阴阳的时候，有了明显的阴阳症状的时候，一气必然就不和谐了。另一方面呢，是周流。这个气它要动，它不是在那儿不动呀，它要在那边非常通畅和缓的周流。就是说这个圆融一气是动态的。它在动态周流过程当中，保持着相对和合，圆融的这么一个相对稳定的状态，是这个意思。所以我们治病的时候，就是要恢复一气这种动态的、周流的、相对稳定的、阴阳和合的这种状态，就是这个目的。
所以，简单地来说，像这种不很典型，症状又比较多，说不出是什么病的这种病，其实都可以算作是肝郁这个范围，都是肝气郁滞。那么肝气郁滞，我们这个肝呢，主疏泄，主升发，宜疏散，我们应该疏肝行气，这是我们常用的治疗手段。那么，这个疏肝有很多办法呀。张仲景的小柴胡是疏达肝气，我们非常熟悉的一个办法。我想的是我们在这里从一气周流的层面，把这个疏肝的思路再梳理一下。以前我给大家讲过，讲六经的时候，讲十二经脉循行，讲这个六经六气的时候，讲过一气周流层次的问题。那么，一气周流它是中土之气斡旋流通演变为四象。也就是说，一气虽然它可以分为中土之气和四象之气，其实它还是本身这个脾胃气血，中土之气的一种变化，一种流通变化而已。本质上都是土气，都是一气。那么它有变化，就会有一个变化的范围。这个变化的范围呢，就是水火之间的范围，就是土气能够承受的范围，或者是土气能够主宰的范围。
如果我们从脉象上来讲，咱们摸一个病人脉的时候，你看他的脉，它在一来一去之间，这个脉跳动，一下子跳起来了，一下子又回去了。这就是一上一下，一来一去，一出一入，这就是气的一个升降，这就是气的活动范围，这是从脉象上来讲气的活动范围。正常人它的活动范围比较大，你是浮取也有，沉取也有，浮取沉取它都是比较柔和的，比较缓和的。也就是说它是比较自由宽泛，流畅无碍，就跟在大马路上走一样，没有什么阻碍。可以走到这边，也可以走那边，可以走过来走过去，没有限制。当出现郁结的时候，出现了气郁，或者出现了病理的结滞，阻碍了一气的周流。这个时候就会出现两种情况：一种情况呢，可能是这郁滞不是很厉害，只是某一点，只是小范围郁结，分布的范围不广。那么，它导致的气郁，对整个气的通行影响相对比较小。
咱们打个比喻来讲，就好比说，你看，下班之后在马路上，过地下通道或过天桥的时候，会有些摆小摊的。它占道，在这通道上占了一块，摆上东西卖，我们走在这地方就窄了，人就会相对于比较拥挤。假设占的地方还比较小，这还问题还不大。如果他占的地方比较多，那可能人就没地方走了呀。所以，郁结就好比……就跟这种情况比较相似的。我们需要去化解这个郁结，要把这个郁结去掉，把这阻碍去掉。当这个郁结比较轻的时候，我们只要去流通一气，它这郁结自己就散开了。就好比一个人在这儿摆小摊，然后呢，挡着大家都走的不好。想让他不要在这里摆了。你采取了什么办法呢？请一支部队过来，好几千人，“咣当咣当咣当”，全过来不停在这天桥走。所以呢，走的人一多把他给挤走了，就是这个意思。正气通行力量加强以后，正气本身就会把郁结自己祛掉，自己就把它冲散了。
你好比说感冒时表气郁，脉偏沉，脉沉紧，用上麻黄汤那样的，集中全身的力量，都往外冲，往外散，那就把这个郁结散开了。小柴胡汤也是这样的，小柴胡汤这郁结偏于体内一点，不是偏表了，是偏里一些。用柴胡而不用麻黄去冲，用柴胡去冲散。张仲景用柴胡用125克，一副药。那跟千军万马一样，带领着正气过去，把这个郁结冲散了，他就好了。那么还有一种情况呢，就是郁结比较重，就好比通道里面，摆小摊的把通道都占满了这一通道留下很少一点空，你再派千斤万马进去，它根本进不去。没有那么多地方可以让你进去，这个时候你强行疏散是无效的。那怎么办？只能一个一个的去做工作啊。“你们不要在这儿卖了，你们走吧。这个地方时走路的，不是卖东西的……”一个一个的做工作，一点一点的劝散，劝着他们走，把这个地方道腾出来，然后在可以恢复通行的功能，恢复一气的周流。所以这个时候就需要破结、破气，去用这些药，就不能单纯用疏通的药。
所以你看有时候治病就跟我们生活的很多事情是很像的，碰见一个具体的病情你要分析它属于哪种情况，采取一个什么样的方法。它处理起来最简单又最有效，要找到一个合适的方案。而对于肝气的流通呢，其实我们不光牵扯到流通升降的问题。肝气主升，宜散。所以我们往往是升达肝气。不光是升达肝气，其实还有出入的问题。从脉相上来讲有些人他肝气郁的时候你摸他的脉呢，他的脉摸的弦满有力，脉比较紧，气比较足，气郁到那个地方走不动。我们可以用柴胡、薄荷这样的药去升达、去疏散。还有一种情况呢，他是气郁于内，不能外出。脉摸着很沉，他也很紧很沉。觉得整个脉气郁到里面不能出来，有入无出。你看我们讲十二经络循行的时候我们知道十二经脉它是有阴有阳，阴经循行于内，入脏。阳经循行于外，入腑。这个脉很沉，郁到里面不出来。好比这个脉气主要就循行于五脏了。六腑阳中这块就好像出不来的感觉。这个时候呢，就要引导一气，要引导它由阴出阳，加强它这个气的外出。
出入也是升降的一种表现形式。它也归于升降之内。如果这个气它五脏六腑都能周流，单纯的某一块儿郁结上了，走不痛快。我们可以直接用升达流通的办法去解决。而这种脉气很沉出不来，它的这个郁结偏深了。那么这个时候我们往往需要用什么呢？一个就是我刚才讲的要用破结、破气的方法。他肯定是郁结的比较深，比较重，把气挡在里面了，不能单纯的去升达，很难，要用破结的办法。另外还要加强引导这个气外出啊，要用上引气外出的药。其实引气外出的药还是升达的药，只不过引起气外出的药呢，它不是单纯用升达的药，不是我们用麻黄啊，用点麦芽、薄荷就可以了。
它还要用一点养阴的药，你想它这个气呢，生病的时候只在里面转悠，它不出来。所以时间长了呢，如果比喻成人的话，就跟人巡逻一样，只有一百个人在里巡逻，全身可能需要二百个人，它这个病的时间长了，外面它不出来了，光在里面巡逻了，气光在里面转悠，那里面只需要一百个就够了。它可能气就相对比较少，你现在一定让它出来，那就增加人手啊。所以不能说光把它拉出来，还要增加人手。要加养阴，加润养，要增加粮草给一气增加力量，所以要加滋养的药。像肉苁蓉、黄精包括有时候甚至会用点人参、黄芪等等。然后呢，再加上升达疏散的药，就是麻黄、柴胡、薄荷、麦芽类似这种升达的药。那么就好比有带队的有干活的，大家一块儿就出来了。脉气就可以由内出外，就会一身表里脏腑内外它就都转过来了。都周流开了。
刚才讲的肝气郁它大概分成两种情况，一种是我们刚才讲得一气周流的范围，这个范围从肌表到内脏，肌表再往里可以理解成经络，经络再往里可以理解成六腑，再往里可以理解成五脏。它分成几个层面，其实《内经》里分的更细一些。那么它正常情况下一气应该是由内到外，由里及表，整个范围它都是很通畅的在周流，无所不至，每个地方都很通透。一旦它出现郁结的时候，如果你摸的脉，浮取、沉取都有，都比较有劲，至少说明他表里内外气都能到达。只是气比较郁，郁在哪一步？或者这郁在哪一个体系了，五脏哪一个体系偏郁，它只是堵在那一段儿了。这个时候呢，算是比较轻的，一般来讲我们通过疏通就可以解决。
反过来如果这个气郁的比较紧，比较深，郁到里面出不来了，那么这就不是郁到哪一个体系了。这是五脏六腑全都郁上了。这个时候就需要解决出入的问题，要这个气能够从里面出来。从里面出来需要破结，需要破气。把障碍去掉，然后加上润养和疏通的药，领着这个气再出来。大概就是这两种办法来解决肝郁的问题。肝气一郁解决，整个一气的通路通畅那么大部分问题就会有一个明显的改善。如果他伴有中焦不运，那你就运中焦。如果他伴有痰浊你化痰浊，伴有瘀血你化瘀血，伴有肾虚你补肾，这个都好办。而关键的问题就是“凡病则郁”，郁的问题其实很重要。如何去妥善的处理肝气的郁结，需要我们分得比较细一些。那么我在临床上了基本上是从这两个层面来解决肝的郁结问题。一种是比较轻的直接流通；一种是比较重的就要破结，去掉障碍后再加上润养流通，引导这个气由内出外。这两个办法呢，其实也不是完全分开的，你可以灵活的去变通运用。效果也还是很不错的。
所以我就在想呢，我们在临床上治病呢，我们天天给大家讲一气周流，实际上一气周流从临床上来讲呢，它跟很多疾病的症状息息相关。有时候你单听患者讲症状你就能判断大概。往往是讲的症状越多，全身没有一个地方不生病的，其实他的病比较轻，他可能只是一气的郁滞而已，气郁上了。反之有些人觉得没啥大问题，没啥感觉的，没准病还挺重了。他可能气郁的很深很重。整个气都流通不了了，他反而就没感觉。没有气的地方就没感觉。有些病人我在治疗的过程当中，有一个……尤其是肝气郁的比较重的，越给他治疗越给他疏通，他越觉得症状越重，症状越多。好像是越治越厉害了。那我就会给他解释了，我说你这就是郁结之气外散啊。病气外出，这是好事啊。是这个过程不会太长的。所以我们治病是去化解问题，是去化解郁结。我们的目标是流通，是通畅，是无障碍，始终要知道周流这两个字一定要放在心里。任何时候我们的目的都是要周流，所以一定要化解障碍，要扶植一气，让他能够正常的流通。但是这种治疗办法呢，很容易暴露问题，就是身上他有问题的地方很容易暴露出症状来。甚至以前没感觉的地方用了药马上觉得不舒服了，也容易引起患者的一些误解，这个要跟患者讲清楚。问题暴露出来是好事，暴露出来是由阴症转成阳症了。阳症好治，阴症不好治。你都不知道身上哪不舒服，还治什么病。
那么下面讲一下这两种情况的用药。如果郁结比较轻，从脉象上来讲，这种人的脉一般都比较有劲的，脉也是比较饱满的，可能有点弦紧啊，有点急促啊，可能有痰的带着一点滑相，有瘀血的带着一点涩相，寒气重的带着点微微发硬，脉气发凉啊，这些都无关紧要，配上些相应的药就可以。主要是流通肝气。那么流通肝气呢，像这种情况呢，我一般从气分和血分两个层次一块儿来流通。因为血分的药我喜欢用丹皮和丹参，气分的药我喜欢用薄荷和香附。就是丹皮、丹参、薄荷、香附，这是我舒达肝气非常用的经常用的效果比较好的两对药，都是十几克就可以了，常用量，一般都是12克左右。那么丹皮丹参，你久病必郁啊，活血的嘛。就是病久了就用瘀血，所以首先呢从瘀血的角度，从有形的角度去化解郁结。然后呢，薄荷、香附就流通气分的，再从气分的角度去流通。因为久病呢也是容易虚，耗伤正气。所以呢用得药比较柔和，丹皮、丹参是比较柔和的，薄荷、香附也是比较柔和的，这个药不是很峻烈，缓缓疏通，王道之法。一般情况下都是合适的。
但是如果这个郁的气比较饱满，正气比较足，郁结稍微偏重一些，气摸的很饱满很有劲的时候。我也会柴胡和枳壳，柴胡和枳壳这两味药，柴胡疏通，枳壳破气。相对就比较刚烈一些，来的猛烈些。当这个脉气摸得比较足，比较有劲儿的时候可以用这两味药。那郁结的比较深比较重时间很长了，摸得脉很沉或者摸的这个脉都没什么劲儿了。隐隐约约感觉郁到里面很急的那种感觉，这个时候就要用破结的药，先要通破深度的郁结，这种郁结一般都是伴有有形的结质了。那么我呢也是从气分血分两个层面用药，那么血分呢我喜欢用元胡和桃仁。元胡和桃仁是破血分郁结的。然后再用三棱、莪术破气分郁结。元胡是入血分的，桃仁比较润一些，元胡比较燥，一燥一润，一块儿来破结，三棱、莪术呢就是质地比较刚硬，气来的也是刚烈一些，它也是能破结，从气分去破结。莪术也有偏于入血分的意思，没有元胡入的更深一些，那么这两对药呢也是从血分气分两个方面就把一般的郁结都能破开。也都是常用的量，也就是15克左右就够了，一般情况下不用太大的量。
那么润养的药呢，因为凡是需要破结的时候都需要润养的药，你还需要气流通出来，增加气得来源，需要润养。润养我一般呢，在运中焦的前提下，单纯左路这块我喜欢用当归、肉苁蓉这两味药。当归是润养疏通偏升的一个药，肉苁蓉是润养偏敛藏的一个药，也是一散一收。因为当归收的力量大，肉苁蓉藏的力量小，所以它这个药在养的过程中有一个升达的作用。一般当归用的少一些，肉苁蓉用的多一些。当归一般用12g左右，肉苁蓉20g左右，它就能很好的起到润养疏通、缓缓升达的作用。
如果患者他的郁结在四肢上，尤其是下肢腰部以下，还有明显不通的症状比如说像腿麻、静脉曲张，脚凉呀，有时候还可以用上威灵仙这味药。威灵仙这个药疏达的效果非常好，入的比较深。疏达肝气，就是先破结，再疏达。破结润养的同时，加以疏达肝气。
所以你看咱们用这几个药来治疗这几个常见肝气郁结，用这些药来解决肝郁的问题就足够了，一般情况下来解决肝郁的问题就足够了。当然，如果大部分患者中土都不太理想，你还要用上运中的药，有痰的用上化痰的药，肾虚的可能在破结之后能够流通的时候还要加上补肾的药，这个都可以灵活处理。相比而言，这个化解郁结、疏达肝气这个药是最关键的，这部分药用好了，整个一盘棋就活了，整个气就动起来了，就有灵气了。你没有这部分药的话，你再怎么去运中，再怎么去补肾，再怎么去化痰，气动不起来，转动不起来。气不流通，病就没有好转的可能，所以“凡病则郁”，要想治好病，那就要化郁，去除郁结。去除郁结，那就要疏肝。我们今天晚上主要讲疏肝用药的思路。
所以患者你往往给他用上药之后，他的脉象很快就起来了。脉沉的，慢慢就不沉了，脉急的慢慢就不急了，就柔和起来了。就是这个脉弦急而紧变得柔和，脉沉变得慢慢浮起来，都是脉象通透的一种表现、脉象周流通畅的一种表现，就是它不受约束，不着急了，可以正常的升降出入了，想去哪儿就去哪儿，很自由了。所以疏肝实际上就是让一气恢复到一个非常自由的、缓和通畅的状态，是这么一个目的。如果我们能把治疗这种症状不是很典型的患者，能把疏肝这部分问题解决好了，他这个问题你就帮他解决了一半了相当是，其它的问题你就灵活的辩证治疗，配合就可以了。主要的疏肝的问题解决了，就解决了一大部分问题。
今天晚上主要讲这个临床上非常常见的一部分患者，说不上什么病，没有什么典型的特征，那么这部分患者往往就是一个典型的、比较宽泛的肝郁患者，你就给他化解肝郁就可以了。不管他是什么症状，不管他是什么感觉，都可以治疗。往往一个症状好了，其它症状跟着也好了。患者往往也会比较惊喜。这种病呢，只要不伴有严重的痰浊和顽固的肾虚，都算好治。肝郁是比较好治见得最多，面最广，相对来讲也最好治的。不好治的是痰浊和肾虚，这个不好治。讲课的内容今晚上就讲这么多，大家有问题，提出来我们再交流一下。
课后回答
有几个问题提的还比较好，来看一下：
问题1：杏林小学徒 ：请问老师肝郁在舌象上有什么表现？
答：一般的肝郁，在舌象上还是有一些典型的表现，刚才我忘了讲了。从舌苔上来讲，一般比较典型的肝郁，不是很动的话，他往往会在舌头上，舌体的两侧，在舌苔上会有两条白白的液线，就像白白的粘液一样，有的是比较干净，有的是比较浑浊，就跟用白色的液体在舌的两边画了两条线一样。
这两条线正好属于肝胆，两侧属肝胆，属肝气的范围。所以你一看舌苔，一伸舌头舌体两侧两条液线。有的是不太明显，有的是很明显，这肯定就是肝郁了。你直接疏达肝气就可以了。如果这个郁结较重的时候，两条液线就慢慢消失了，它就会出现舌头的开裂。郁结重的时候，它就会出现郁而生风。
所以风盛往往就燥裂。舌头开裂也是肝气郁重的一个表现，裂的越厉害，肝气就郁结越厉害。这个时候，凡是舌头开裂的一般都要用上破结、破气的药，它属于较深的郁结。还有一些剥苔也属于肝气郁结比较重的一个表现。
额头青春痘具体怎么用药？
答：我这个……我不就不全部回答了，我选一些吧。以前讲过的问题我就不再重复了选一些典型的给大家回答一下。
问题2：上善若水问：老师，慢性乙肝你一般用什么疏肝药？平时用益智仁要打碎吗？
答：益智仁打碎不打碎问题都不大。打碎的话味更冲一些，但是我用的都是已经打成一粒粒的，不是整个的果实了。如果是整个的果实，一定要打碎的。如果已经是一粒一粒的不打碎也行。打碎可能更好一些。
慢肝用什么疏肝药呢。其实这个问题刚才已经讲过了，不用区分什么病，只要是肝郁，你就用这个思路去用药就可以了，跟它是什么病没有关系的。
问题3：面包问：中医如何解释女性因雌激素、孕激素的分泌周期产生的女性生理周期变化，如体温情绪变化、排卵期出血、经前乳房胀痛等。
答：这是一个完全西医化的一个问题，西医的问题。中医呢只看气的阴阳升降，气的阴阳升降它在行的层面可能表现为很多激素周期性的变化，这就是中医讲的气的升降出入的表现。
问题4：上善若水问：老师，肾水寒你喜欢用什么药啊？
答：肾水寒也要分情况。如果真的是阳虚而寒，阴精不是很亏，那还是用温散的药，像附子、干姜、肉桂都可以。如果是肾精亏，阳气不能通达引起的寒，那就要用润养的药，稍加温通。
问题 5：净心问：老师，舌苔黄厚燥的话疏肝选什么药合适？
答：舌苔厚燥偏黄，估计是中焦湿热比较重。你首先要运中焦，他这种肝气郁结往往是中土雍滞引起的。化痰运中，就是疏肝。
问题6：道法自然问：请问疏肝解郁有哪些中成药可以选用？谢谢！
答：中成药的话像小柴胡、消遥丸、丹制消遥散都算是吧。我印象里面没有特别满意的，都有一些缺陷。在临床上用起来感觉都不是很顺手，我一般还是喜欢用汤药。
问题 7：请问老师，肝气郁结会成病，肝风上亢会不会也形成病呢？如何平抑肝风呢？
答：肝风上亢就是咱们通常讲的肝阳上亢。什么叫肝阳上亢？肝阳上亢就是肝气郁结有点化火了，化火生风了，就是肝气郁结比较重的情况。你可以适当用上一点疏散、清热的药。可以适当用一点栀子、黄芩这样的药。我是不赞同用遣症干风？？？？的办法，这种压制的办法我是不赞同的，我觉得肝郁易散易疏达。
问题8：布衣问：老人恶寒身痛发热先后用了麻黄汤大青龙汤还是没有汗出热解，请老师指点一下治疗思路。谢谢！
答：不见人，我也说不好是什么原因。一般老人可能偏阴虚，是不是阴精不够，你光往外发散，没有东西，没有粮草，没有兵马，他可能出不来。是不是要加一点益气养阴的角度考虑下，加一点人参、麦冬、山药、益智仁补肾的都可以用。增加一些粮草和后备力量，他才有劲出得来呀，光调动气，他没有气出来也不行。
问题9：杏林小学徒问：请问老师肝郁舌象开裂与阴虚舌象开裂有何区别？
答：凡是舌象开裂，必然肝郁。单纯阴虚肝郁的也很少。凡是舌象开裂、舌体开裂，必然肝郁。那么舌象开裂之后它还是有一些区别。像肝郁重的有瘀血的他可能裂开的时候颜色偏深一些。如果是阴虚比较重的，它可能裂开的时候舌体偏瘦一些，有一些区别。
问题10：月林夕问：郁而生风的风 和我们的风胜湿有什么关系啊？
答：郁而生风呢它是病气，郁结的一股气病气在里面乱动，引起的这个风。我们讲的这个风胜湿是我们用流通的药引导这个气在里面周流，就像刮风一样，可以加快湿气的流通，疏散。这针对的是两种完全不一样的情况。风胜湿一般用于湿气偏重，郁结不重的情况下，用的是风药，其实就是流通性的药。郁而生风一般是郁结很重的情况下，这时候要用破结的药，郁结不重也不会生风，这是两种完全不同的概念。
问题11：安子问：老师，那如何区分是痰浊，还是肝郁引起的病呢，还有肝郁时化痰和补中及疏肝解郁的药物比重问题。
答：从临床角度来看，这两方面的情况都比较多见，痰浊可能比肝郁更常见一些，在临床往往是中土不运引起痰浊，痰浊郁滞导致肝郁，这种比较多见。所以治疗这个我都是运中土，化痰浊 然后疏达肝气。当然有一部份人是以肝郁为主的，痰浊不明显的这种人也有，也不少。所以你用药的时候，那个偏重，肝郁偏重还是痰浊偏重这个用药，就根据具体情况。凡是有痰浊的，一般来讲他的脉象偏粘质粘结，舌苔一般不干净。如果是偏肝郁，痰浊不重的呢，一般他舌苔比较干净，他脉气比较清透一些。这个就是从四诊当中来区别。
问题12问：肝郁用皂角大枣会拉肚了吗？
答：这个不一定的，有的不一定拉肚子。
问题13圆运动的烟问：请问老师，刚才讲的女病人乳腺增生用疏肝郁就化解肿块就有很好的效果。请问是用的哪些药呢？
答：就是我们刚才讲的这些化、疏肝药。
问题14林夕问：老师 平时我们用的药 打成粉 冲水喝 行不行啊？
答：药物打成粉冲着喝的和我们煎成液体，用饮片煎成液体，只喝药液的，这还不是完全不一样的。有一些药是不适合打成粉吃的，比方说有些树枝类的药：比方桂枝、夜交藤、威灵仙，威灵仙还好一点，像细辛，类似这样的就不适宜打成粉生吃冲着吃。平时用煎制的药禁忌就少一些。如果要打成粉的话，一定要选择那些相对比较安全，容易打成粉，杂质少。还是不太一样，不是所有的药都可以打成粉吃的。
问题15问：全身遊走式不适是不是肝郁生风？
答：应该是。至少是肝郁。
问题16小建中问：阳明以燥金主令，胃土从令而化燥，通降阳明用药如何区别运用， 降手阳明燥金大肠比足阳明胃更重要吧？
答：这个问题以前讲六经、十二经脉循行的时候讲过。从这个人体自身阳明之气的功用来讲，大肠经的作用作是占主导地位，这是毋庸置疑的，不然也不叫阳明燥金。但是我们用药的时候通降阳明，往往就是从临床表现来看，实际上就是降胃气。降胃气的药一般都会有很好的通便作用，实际上就是降大肠。我们习惯上讲是降胃气，实际上已经包含了降大肠的作用。他这个阳明燥金这个气往下通畅实际上是大肠得到了一个通降的治疗，恢复了它敛降的功能。所以六腑以通降为和，降胃气实际上包含了通降大肠的效果。
问题17小学徒请问老师肝郁的病机是肝气虚还是肝血虚？
答：我们讲肝郁呢都主要是从一气周流的角度来讲，肯定是从气分的角度来讲。正常情况下，这个气分是很清透的，很圆融的。阴阳和合，气血和合，所以凡是肝郁首先表现出来的是气郁，时间久了可以表现为血郁。
今晚上就到这里吧。
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