- 二十五、甲亢的治疗
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整理：云开日出 若愚 一校：青莲 二校：双子座
开始讲了，来得比较晚了点，不耽误时间了。这样，大家先说说自己的想法。因为临床上的疾病有很多，看大家都想听哪方面的疾病？在这征求一下大家的意见。然后呢，大概做个顺序，再给大家讲一部分。（老师微笑地看着同学们在打病名）。我们尽量讲常见病。不可能把所有的问题都讲到。有典型的，代表性的，我们选一部分讲一讲。这样吧，我讲课的时候，把比较典型的案例，顺带给大家讲一下。临床上有时会碰到典型的案例，给大家讲一讲，有助于大家的理解。前一段时间，主要讲小儿的疾病。过段时间，慢慢讲些妇科的疾病。妇科病，说实话，我看的不是很多。但是有一些，也看过一部分，稍微讲一点。小儿和妈妈都是重要人物，所以，首先把这两部分讲完。大家提的问题比较散了，今天就按我的这个顺序，临时选一个先讲。
今天给大家讲甲亢吧。跟原则不违背，先讲甲亢的一个原因。实际上甲亢这个疾病，西医讲，它就是甲状腺功能亢进。它有一些化验、检测的指标，从临床表现上来讲呢，这个人往往是，人们最常见的是脖子粗，甲状腺肿大；然后呢，眼睛突出，（这是）从外貌上来讲。那症状上呢，很多甲亢的患者，他往往是比较容易着急，觉得人容易上火呀，虚火比较多一些，睡觉可能也比较差。最常见的是，着急上火的特征。很容易就着急了，很容易激动。要说其它的症状呢，可能觉得还行。还是用黄元御的话来讲呢，上盛往往下虚。所以，从我们临床上来看，所有这些甲亢的患者，玄风说还有全身颤动的症状。实际上这是一个风动之象。从中医的角度来讲呢，也是肾气虚，肾气不固，然后呢，肝气有点郁结，肝郁生风，虚风，还是一股虚风。而且这股虚风呢，肝气郁在上焦。郁而不降，它不光是化风，它还生火。它还有上火的症状。郁结不散，它就会出现甲状腺的肿大。为什么甲亢的患者很多人眼睛都外凸呀。眼睛外凸，其实也是郁而生风，风动外散，想出又出不来，肝气郁结于内的这么一种象。所以我们从甲亢的基本表现来看，一个它有虚火，容易上火；再一个眼睛外凸，甲状腺肿大，那么这都是淤滞在上焦，郁而不能通，郁而不降，郁而不散这么一种象。这种人体质往往都偏虚，虽然他甲亢，其实他体质是偏虚的，耐力都很差，没有什么耐力，很容易累。所以我们从中医的角度来讲，简单地说，甲亢就是肾虚肝郁的这么一个症状，比较简单，只不过肝郁从西医的解剖位置上来讲呢，主要的部位表现在甲状腺、颈部、头面上焦这部分。
人体身上有很多腺体，分泌各种激素。什么甲状腺呀，肾上腺，还有胸腺呀，有很多腺体。分泌一些调节生命的激素，这是从西医来讲。那么这种腺体，它是一种什么象呢？腺体它是一个，它的结构，我个人的理解，它跟那个脑为髓海的意思差不多。肾主骨生髓，大脑呀，这个脑为髓海，肾中精髓。在这个结构上的表现，它表现为脊髓呀，骨髓呀，还有这个大脑呀，都属于肾气的一些表现。那我觉得，身体上的各种腺体，包括我们腮上有唾液腺，分泌唾液的腺体。它也类似这么一种，肾中精气充盛，然后呢，肾气充足，它自然可以收极而发，这么一种象。就是这种腺体也可以理解为肾气收藏，精气收藏的这么一种象，是这么来理解。所以，你看当它这个肾气虚的时候，那么它就收藏无力，它就有点散，也就是甲状腺它自己收不住，散漫肿大，它本身是肾气虚的一种表现，也是肾气的一部分。只不过呢，它处的位置正好在颈部的前面两侧，可能跟肝胆经气，正好正是它们经气的通路也在这。肾虚肝郁的时候，肝气郁结的时候，那么这个气郁得在这个位置可能比较明显一点。所以，这个甲状腺最先表现出肿大这个症状。也就是说，整个人体，整个一身的正气，一身的肾气，当它虚的时候，它可能居上的，更容易散一些。
如果，你去了解甲亢患者的病史的时候，往往这些人，都会有一种，就说我因为某一个事呀，生过一场气，非常生气，甚至是想不开，或者因为某个事呀，非常地不开心，非常地郁闷，一直是耿耿于怀。就是大部分患者会有伴随着象诱因一样，有这么一种病史，当然不见的每个人都是。我接触的少部分患者，大多数都是。跟他们聊天，他本身体质就弱，肾气虚，收藏就不太好，有点偏散。一旦由于某种原因，情志不畅，肝气郁结。那肝气一郁结，整个气的一气的周流就不通畅了。它自然就，本来就收藏不好嘛，现在就可能更收不进去了。不光收不进去，而且呢，这股收藏不好的，虚散外出的肾气出来之后，它也没有散出去，它整个就结滞在这个地方，飘在上面，形成了甲状腺的郁结、肿大。气郁则化火，那么在上表现出一个整个虚火的症状，老是觉得上火呀，老是口渴呀，老是觉得口干呀，眼睛老是发红呀，脾气老是急呀。它是气郁于上，郁而化火，郁而不散，整个是这么一个象。所以我们看甲亢这个病，从我们中医的角度来讲，它主要的原因是，一个有肾虚的基础，再一个是情志方面的因素比较多，比较重的肝气郁结，郁结不能散。肝气郁结就是木郁了，木郁往往克土。木克土的话，那就是肝胃不和。中焦脾胃的功能往往受到克制，往往就不太好。脾胃比较差，吃饭不太香。甚至是，个别的脾胃郁火比较盛，还比较能吃，什么情况都有的。整个中土的运化不是很理想。往往中土痰湿，甚至慢慢演变成痰浊比较多。
你看，咱们讲的所有的疾病，咱不说全部的疾病，绝大多数的疾病往往，最常见的，牵扯到问题最多的是中土脾胃、肾气、然后肝气、肝郁这三个大块。很多疾病都离不开这三块。往往都是这三部分的原因，或者是偏重于这个，偏重于那个，会表现出不同的疾病。所以这个疾病，甲亢的治疗，我们在治疗的时候，还是要先看中土，先看脾胃的情况。脾胃是后天之本，一气流通的枢轴。如果脾胃不行的话，那你这肾气、肝气都很难调，所以先看脾胃。如果脾胃不太好，一定要先调脾胃。先定中州，中土一定，能运转，再调其它的就有了基础，那就好办了。调脾胃呢，那个虚火在上的时候，它往往是脾胃往往也有一点虚火的这种感觉。他的舌苔往往是偏粘腻的，偏润滑。一个舌苔，你看它偏润，偏滑，偏粘腻的时候，这是水湿比较盛，阳气还比较足。没有阳气的时候，它不会产生水湿。舌头看上去润，越是滑腻，水湿越多，说明他阳气还越足。象很小的小孩，他整天流口水，他是正常的，小孩阳气盛呀。阳气特别弱的人，他舌头是干的，枯燥的，枯萎的。所以看到一个舌苔，一看比较厚，毕竟滑腻，比较湿，这是个好事。说明他还有阳气，还可以化生水湿呀。这算个阳证，好治。那另一方面，这种的人舌头往往偏大，偏厚。伸出舌头来一看，整个舌头好象很肥厚，圆滚滚的，满口一个大舌头。这种情况也比较多。那么这个实际上是肾气偏散，中土壅盛，肾虚的一个表现。大舌头，水滑苔，那就是肾虚，中土呢，湿气比较盛，中土运转不是很好，这么一种情况。久病的话，往往这舌头可能比较紧致，舌苔比较少。舌头看得比较大，比较散，偏软一些，这个说明郁结不是很重，这个相对还好治一些。调中土这个小方，我们说了很多次了，是吧。调中土的小方，常用鲜姜、白蔻、甘草。舌苔比较厚比较腻的，可以加苍术、槟榔，这是调中焦。如果时间比较长了，那舌头偏瘦了，中土已经不太好了，比较薄弱了，舌头看了比较薄，偏干一些，或者没有多大的水湿之象，舌头偏暗了。久病必郁呀。这时，可以用点干姜，炒山药，元胡，桃仁，温养中焦，加上一点活血。这是中焦这一块，是这么处理的。
那么关键甲亢，它这个表现出的症状，其实是肝郁的症状居多，根基是肾气虚，肾弱，肾精不足，肾气弱。所以我们在治疗时候，就要权衡，肝气宜舒达，舒肝理气嘛。就是肝郁宜散，宜疏散，肾虚呢，宜藏，宜收，这两个相反的方向。我们怎么去调和呀？我是该收，还是该散呢？那么这个就要去权衡利弊呀，权衡这个症状。如果他这个肾虚得不是很厉害，或者说不是很危重，不急，肝气郁的比较厉害，那就先散肝气。疏散肝气呢，象这种情况，从气分来讲，疏散肝气是薄荷，香附。这是很常用的，大家可能也比较熟了。而对于有形的郁结，甲状腺就象一个结节一样，肿大呀。这个东西要用一点引经药来散。什么是引经药？这个药物也是疏肝的，只不过它的这个气可能偏于入这个肿大的腺体。一般是用橘核，橘子核，荔枝核，这样的。一些圆形的、种子类的疏肝的这些药。那么这个橘核，荔枝核呢，这两个药要讲一下。这个一定要用生的，炒的没有效果。一定要用整个的，打碎的效果不好。为什么呢？因为这两个药，都是圆形的，我们生用，就是用它天然生发之气。因为，这两个核能长成圆形，它那股气呢，浑圆之气应该也是一股圆的气场。那么这股圆的气场，它作用在圆形的结节上，相对来讲，效果更好点。这就是从象的角度去用药。所以，你看古代的医家，凡是治疗各种结节肿大，他们都喜欢用橘核呀，荔枝核呀，都喜欢用这样的药，它是有道理的。
我们在讲《圣余医案》的时候，有时候会看到刘老先生，他有时也用橘核来疏肝，有时会碰到这样的案例。用核来疏肝呢，它更柔和，力量可能更持久，针对性更强。尤其是在肾气虚的时候更合适。薄荷，香附散得有点快呀，很快就散出去了；而橘核、荔枝核呢，微微带着点收藏之力。它是在收藏之中有一种通行之力。天然的药物，它的气是一股生发之气。生发，必然流动呀。所以，它可以把甲状腺这股局部郁结之气，能帮它流通开，慢慢地可以消磨。就好比郁结之气，它郁在那也是一团，圆圆的一团。我就用圆圆的一团气，类似的这么一股气，你是什么样的，我也是什么样的，紧密相合，来化解这个郁结，是这个意思。当然，如果比较久的时候，这郁结比较久的时候，我们可以用点活血的——丹皮，丹参呀，元胡，桃仁呀，都可以用。而对于这个肾气虚呢。肾虚的话，我们用什么呢？这个肾气虚，我们只去疏散肝气郁结，不顾肾虚的话，这个病也很难好。它的根基其实还是在肾虚，并不是在肝郁上，所以肾虚还是要兼顾。我治疗肾虚，我喜欢用益智仁和肉苁蓉这两味药。益智仁气也比较清透，偏收藏，它收藏的同时，因为它还有点清透之力，还有点商量的余地。而这个肉苁蓉呢，比较温润，养藏。肾气要收的话，一定要润藏。不能单纯地光去收呀，还要有一个比较温润的药，来帮着，一边养，一边藏。单纯的阳气很难藏起来。那么这是我们讲的运中焦，疏肝，补肾，讲了这几方面。
那么这个病，凡病必郁。只要有郁结，就容易产生浊气，产生病气。这浊气呢，主要表现为痰浊，还有瘀血呀。我们还要根据情况加点祛浊气、通下的药物。一般呢，如果说是舌苔很粘的话，也可以用点皂角、大枣、冬瓜子，黑丑呀，化痰祛浊的药。如果是瘀血比较明显，那么可以用酒大黄呀，桃仁呀，元胡呀这些。
所以，你看我们讲得这案例多了，就发现好象所有的病，就是这些药来治。基本上可以搞一个通用的方子，百病皆治。确实有类似的方子，我们可以做出来。但是呢，如果你不能根据患者正气的强弱，去灵活的加减药物，加减药量的话，这效果可能会差十万八千里。有时候，患者来复诊，我说原方不变，只调几味药，调几味药的药量，效果就完全不一样了。所以呢，搞一个百病皆治的方子，其实没有任何意义！所以虽然讲起来，大家看着都很相似，差不多，其实成败全在细节上。一个方子，效果好不好，可能就这一味药多一点少一点，量的变化就决定你的成败，决定有效没效。所以我们不要急着一口吃个胖子。咱们先要知道这个道理，至少知道这个大方向，这个病该怎么治。其次，再在细节上去完善，让它达到一个最佳的效果。什么叫最佳的效果呢？就是用药的药量，整个方子的布局，对气的整个调整，跟患者的疾病的病象，正气和邪气的对比关系，邪正虚实息息相关，丝丝入扣。完全相应的时候那个效果是非常快的，非常好。如果只是说大方向对了，量上，或者用药的方向上不够准，力度和火候不行，力度不够巧，吻合度不好的话，那么有时候效果、患者的感觉就会差很多。跟我们买鞋一样。我穿41码的鞋，我买了一双41码的，这个鞋可能稍微窄一点点，那你穿着就很难受啊。再换一双还是41码的，这个做的可能就正好，不大不小。鞋也不是说一个码子完全一样，也有可能有大有小，可能就差一点点，差一点点你就穿着很不舒服。用药也是这个意思。那我们说学会开方，学会治病了，不代表你就会治病了，在细节上都完善了，才算是一个真正的合格的大夫。你看我们买一些名牌产品的时候，觉得它的做工看样子跟其它的产品差别不大呀，但是为什么名牌的穿着就舒服，就合体呢？它就是在细节上非常认真，每一个细节都非常的贴合，那就能成为一个很好的产品。那些仿制的产品，看着模样差不多，其实差很多，穿上去总觉得很别扭，这就是细节上的差别。所以有时候我给大家讲疾病的治疗，有时候也觉得有点为难，泛泛的讲大家不愿意听，讲得太细又没法太细。每个人不一样，我在临床上很少说有完全一样的方子。
我们讲甲亢这个病，因为甲亢多见于中青年女性，这一部分人可能是刚做妈妈，或者是还没做妈妈，如果能帮得上她们，把她们的病能治好的话，帮助她们可能就是帮助了一个家庭。
所以这个疾病治疗的着重点在舒达肝气上，甲亢的重点在疏肝，在疏肝的同时要运中土，祛痰浊，辅助着补肾气。如果痰浊或者瘀血很重，你不化痰，不祛浊，不活血的话，那么肝气舒达不开。而且疏肝的同时要注意，因为它是肾虚而肝郁，不能用大量的柴胡，根据仲景的柴胡汤的意思，原方柴胡来上120克，那恐怕受不了，那把正气散得更虚了。所以疏肝要柔和，而且要润，不能太燥了。当然也要加强心理上的引导，包括他的家人也要讲一讲，多关心关心，多安慰安慰。心情要好，药物再跟上，也能柔和舒达肝气。这样中土能够运转，痰浊能够去掉，肝气可以舒达开。那么整个一气在上面转开，中焦可以运转了，左路升发也可以运转了，整个一气在上面就周流开了。一气在上面周流开，下面肾气收藏就好办了呀。所以前期可以以疏肝为主，后期以补肾为主。整个过程要穿插着运中焦，祛痰浊，祛淤血，祛病气，就是这么一个治疗思路。如果治疗得快的话，三个月应该有一个比较好的效果。因为他体质还是属于肾虚，凡是肾虚恢复都得半年左右，最终效果比较稳定可能得半年的时间，也是比较慢的一个病。
那么甲亢有一些患者他不单纯是甲亢，他往往伴有一些不同的肾病，有的伴有系统性红斑狼疮，有的伴有类似慢性肾炎，可能有尿蛋白之类的。这种患者肾虚比较重，瘀浊比较重，整个肾气受到损害，这样更不好治些。肾气虚得也比较厉害，可能时间就更长。但是整个思路是差不多的。那么治疗这个疾病，因为大部分患者都是上火比较明显，所以记着尽量不要用去火的药。寒凉药一定要少用，尽量不要用。火气特别重的时候少量用一点焦栀子是可以的，其它苦寒的药尽量少用。苦寒伤阳，会伤中土，不利于一气流通的恢复，这是需要注意的。还有一个需要注意的就是，刚才讲疏肝的时候已经讲过了，就是疏肝的时候一定不要用太急太猛的疏散肝气的药。像桂枝，附子，肉桂，麻黄，都属于舒达肝气比较急的药，这个要慎用。因为郁结比较重，要缓缓地疏散。曾经有一个患者，冬天的时候我觉得阳气有点上不来，我给他用了一点麻黄，用了很少量的麻黄，1克还是2克，结果不光是上火上得很厉害，整个一晚上没法睡觉了，觉得心惊肉跳，心悸，心跳得很快。你看他本来肾气虚，肝气郁得那个地方很急，又没有劲，想出出不来，你用上麻黄急急地一散，这个肾气更虚了，更出不来了，真是急得休克了。我在临床上有过这样的教训，所以提示大家疏肝的药一定要柔和，缓润，不敢太急了。郁结重的时候临床上桂枝我都很少用，郁结重不用桂枝，桂枝太急了散不开肝气。这是两个需要注意的地方，具体的量我就不再说了，常用量大家去斟酌。有时候给大家一个具体的量，可能会限制大家灵活地发挥，给大家讲个意思就可以了。
今晚上就讲这一个病，大家有什么问题可以提一提。
课后问题
我们来看一下问题：
1.马鸣风啸问：老师，甲亢用碘131治疗后常常变成甲减了，怎么治疗？
答：甲亢变甲减呀，有时候还真是关系密切。甲减是怎么回事呢？如果肝气郁，郁而化火，那就是甲亢。如果郁结的地方凝结成块，火气都化不了了，完全堵住了，完全瘀滞在那了，那就是甲减。所以如果是甲亢变成甲减的话，往往是肾气更虚，郁结更重的一个表现。整个一气偏弱了，郁结加重了，整个肝气不能正常地升达。本来肝郁容易郁而化风，郁则气急。郁结加重的时候，发脾气的力量都没有，一点脾气都没有就变成甲减了。这个需要温通左路，补肾加温通，慢慢让他再恢复到一个正常的状态就可以了。
2.上善若水问：老师疏肝用什么药比较柔缓啊？列举一些好吗？
答：疏肝要比较柔缓。比较柔缓的药，一个是药的质地比较柔缓。打个比方说，薄荷和柴胡相比，薄荷属于草本药，是茎和叶，比较柔脆。柴胡是根，就比较坚硬一些。所以药气相比，薄荷就要柔和一些。再一个，看药的药气急不急。麻黄也是疏肝的，凡是升达左路的药都可以看作是疏肝的药。麻黄很急，肉桂，桂枝也很急。我们刚才讲的橘核，荔枝核就比较缓和，就没有那么急的气。都是疏肝，像生麦芽，茵陈蒿都是比较柔和的疏肝。
3.淘淘问：寒凝血瘀，如果在下焦桂枝还可以选择么？比如用黄芪桂枝五物汤治疗足部的痈疽。
答：在下焦的话，也要分什么情况。如果是单纯的寒凝血瘀，用桂枝还可以，桂枝在一定程度上是可以入血分的。如果是痰湿在下焦的话，用桂枝也没用，桂枝不能化痰湿。
4.若水问：请问一下，六部脉的正常脉象是什么？
答：六部脉的正常脉象是缓和，缓和脉就是正常的脉象。
5.离明问：老师辛苦了，请问甲亢凸眼怎么治疗呢？
答：眼睛凸就是肝气郁结外散，需要缓缓地疏散肝气。引起肝气郁结，必然一个是气郁，再一个就是痰淤，还有血瘀等等，要把引起郁结的病理产物化解去掉，然后再把肝气疏散一下，主要就是祛浊气，舒达肝气这么一个思路。
6.阿闲问：我是慢甲炎，其病理和治疗跟老师说的甲亢是一样的吗？
答：慢性甲状腺炎我还没治疗过，应该差不多吧，严重的话也是一种郁结，估计应该是类似的。
7.淘淘问：柴胡配伍白芍，药性会不会缓和一些，可以用这两味合用疏肝么？
答：柴胡和白芍相配，药性是会缓和一些，可以合用疏肝。我为什么在临床上不太喜欢用呢？原因是白芍这个药偏凉，他容易伤中土。用少了效果不好，用多了偏凉偏苦。所以我一般不用白芍。不用白芍单纯用柴胡的话就有点偏急、偏燥，所以这个药我用得少一些。
8.不飞问：郁而不散，郁在上焦，是什么郁在上焦，是阳气吗？
答：肯定是阳气，是一气郁在上焦。我们讲的都是气，一气是一股温和的阳气，温和徐缓、正常的一股阳气。
9.洁问：老师，如果用药后出现乳房胀痛，牙齿胀痛，眼睛跳，太阳穴胀痛症状，是否疏肝药太猛？
答：如果你用了桂枝类疏肝的药，这种比较急比较猛的药可能会出现这种情况。所以疏肝的药一定要柔和，一定要配合祛浊气。他肯定有痰浊，淤血这种有形的瘀浊。往往有这些病理产物同时存在，一定要配些祛浊气的药，化痰，活血，一定要用上。
10.孝娥问：炒山药用起来会不太粘了?
答：炒山药配合着运中焦的药应该还可以。山药是偏粘一些，但是他这种粘是一种比较滑腻的粘，不是那种熟地的粘，不一样，可以用的，没问题。
11.如米小问：女同事甲亢。口渴，善饥，眼白有黄斑。曾服白虎汤。现常觉夜里很冷，口渴喝水不解。如何处理？
答：眼白有黄斑说明上部有郁结；夜里觉得冷，可能是肾气虚，精血不能四达；口渴喝水不解，应该是虚火在上。这个按我们的原则处理就可以，疏肝，温运中焦，补补肾。服白虎汤有点太凉了，不太合适。
12.鹿慕溪水问：橘核荔枝核用量范围？
答：橘核、荔枝核用量稍微要大有点，大概用30到50克吧，太少了效果不好。
13.五行相生问：现在很多青少年长青春痘，医生多用清热泻火之寒凉药，伤及人体阳气，贻害无穷，恳请老师讲讲青春痘的治疗。
答：青春痘的治疗下一次讲吧。
14.东坡居士问：老师，肾气丸在应用的时候，也有水寒木郁、疏泄不行的情况，是不是对于肾气封藏不足的患者应该适当变方呢？
答：这是对的。肾气丸是一个以收藏肾气为主的一个方子。当有形郁结比较多，肝气郁结比较重的时候是不能用的，用了之后会加重郁结。只能在郁结不重，肾气单纯比较虚的时候用。
15.心灵的港湾问：甲亢往往伴有精神狂躁，很多被误诊为狂躁型精神病，治疗上要重点疏肝（加量）、去痰浊，再固中焦、补肾，对吗？
答：这个还是我们刚才讲的问题。甲亢的治疗重点在疏肝。疏肝的同时不要单纯用疏散肝气的药，一定要用祛痰浊、祛淤血的药配合着，才能很好地去掉病理的浊气。这样再去疏肝自然就可以通达了。病理的有形浊气、痰浊或者淤血堵在里面，再怎么去疏肝也通不开。一定要先祛浊气，然后再缓缓疏肝，运中焦补肾肯定都要适当配合。
16.子誉问：这个季节，发散的药和凉药配伍时候，有什么讲究吗？
答：我一般很少用凉药。
好像就这么多问题，今天晚上就讲到这里吧。
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