二十五、甲亢的治疗
    整理:云开日出 若愚 一校:青莲 二校:双子座
    开始讲了,来得比较晚了点,不耽误时间了。这样,大家先说说自己的想法。因为临床上的疾病有很多,看大家都想听哪方面的疾病?在这征求一下大家的意见。然后呢,大概做个顺序,再给大家讲一部分。(老师微笑地看着同学们在打病名)。我们尽量讲常见病。不可能把所有的问题都讲到。有典型的,代表性的,我们选一部分讲一讲。这样吧,我讲课的时候,把比较典型的案例,顺带给大家讲一下。临床上有时会碰到典型的案例,给大家讲一讲,有助于大家的理解。前一段时间,主要讲小儿的疾病。过段时间,慢慢讲些妇科的疾病。妇科病,说实话,我看的不是很多。但是有一些,也看过一部分,稍微讲一点。小儿和妈妈都是重要人物,所以,首先把这两部分讲完。大家提的问题比较散了,今天就按我的这个顺序,临时选一个先讲。
    今天给大家讲甲亢吧。跟原则不违背,先讲甲亢的一个原因。实际上甲亢这个疾病,西医讲,它就是甲状腺功能亢进。它有一些化验、检测的指标,从临床表现上来讲呢,这个人往往是,人们最常见的是脖子粗,甲状腺肿大;然后呢,眼睛突出,(这是)从外貌上来讲。那症状上呢,很多甲亢的患者,他往往是比较容易着急,觉得人容易上火呀,虚火比较多一些,睡觉可能也比较差。最常见的是,着急上火的特征。很容易就着急了,很容易激动。要说其它的症状呢,可能觉得还行。还是用黄元御的话来讲呢,上盛往往下虚。所以,从我们临床上来看,所有这些甲亢的患者,玄风说还有全身颤动的症状。实际上这是一个风动之象。从中医的角度来讲呢,也是肾气虚,肾气不固,然后呢,肝气有点郁结,肝郁生风,虚风,还是一股虚风。而且这股虚风呢,肝气郁在上焦。郁而不降,它不光是化风,它还生火。它还有上火的症状。郁结不散,它就会出现甲状腺的肿大。为什么甲亢的患者很多人眼睛都外凸呀。眼睛外凸,其实也是郁而生风,风动外散,想出又出不来,肝气郁结于内的这么一种象。所以我们从甲亢的基本表现来看,一个它有虚火,容易上火;再一个眼睛外凸,甲状腺肿大,那么这都是淤滞在上焦,郁而不能通,郁而不降,郁而不散这么一种象。这种人体质往往都偏虚,虽然他甲亢,其实他体质是偏虚的,耐力都很差,没有什么耐力,很容易累。所以我们从中医的角度来讲,简单地说,甲亢就是肾虚肝郁的这么一个症状,比较简单,只不过肝郁从西医的解剖位置上来讲呢,主要的部位表现在甲状腺、颈部、头面上焦这部分。
    人体身上有很多腺体,分泌各种激素。什么甲状腺呀,肾上腺,还有胸腺呀,有很多腺体。分泌一些调节生命的激素,这是从西医来讲。那么这种腺体,它是一种什么象呢?腺体它是一个,它的结构,我个人的理解,它跟那个脑为髓海的意思差不多。肾主骨生髓,大脑呀,这个脑为髓海,肾中精髓。在这个结构上的表现,它表现为脊髓呀,骨髓呀,还有这个大脑呀,都属于肾气的一些表现。那我觉得,身体上的各种腺体,包括我们腮上有唾液腺,分泌唾液的腺体。它也类似这么一种,肾中精气充盛,然后呢,肾气充足,它自然可以收极而发,这么一种象。就是这种腺体也可以理解为肾气收藏,精气收藏的这么一种象,是这么来理解。所以,你看当它这个肾气虚的时候,那么它就收藏无力,它就有点散,也就是甲状腺它自己收不住,散漫肿大,它本身是肾气虚的一种表现,也是肾气的一部分。只不过呢,它处的位置正好在颈部的前面两侧,可能跟肝胆经气,正好正是它们经气的通路也在这。肾虚肝郁的时候,肝气郁结的时候,那么这个气郁得在这个位置可能比较明显一点。所以,这个甲状腺最先表现出肿大这个症状。也就是说,整个人体,整个一身的正气,一身的肾气,当它虚的时候,它可能居上的,更容易散一些。
    如果,你去了解甲亢患者的病史的时候,往往这些人,都会有一种,就说我因为某一个事呀,生过一场气,非常生气,甚至是想不开,或者因为某个事呀,非常地不开心,非常地郁闷,一直是耿耿于怀。就是大部分患者会有伴随着象诱因一样,有这么一种病史,当然不见的每个人都是。我接触的少部分患者,大多数都是。跟他们聊天,他本身体质就弱,肾气虚,收藏就不太好,有点偏散。一旦由于某种原因,情志不畅,肝气郁结。那肝气一郁结,整个气的一气的周流就不通畅了。它自然就,本来就收藏不好嘛,现在就可能更收不进去了。不光收不进去,而且呢,这股收藏不好的,虚散外出的肾气出来之后,它也没有散出去,它整个就结滞在这个地方,飘在上面,形成了甲状腺的郁结、肿大。气郁则化火,那么在上表现出一个整个虚火的症状,老是觉得上火呀,老是口渴呀,老是觉得口干呀,眼睛老是发红呀,脾气老是急呀。它是气郁于上,郁而化火,郁而不散,整个是这么一个象。所以我们看甲亢这个病,从我们中医的角度来讲,它主要的原因是,一个有肾虚的基础,再一个是情志方面的因素比较多,比较重的肝气郁结,郁结不能散。肝气郁结就是木郁了,木郁往往克土。木克土的话,那就是肝胃不和。中焦脾胃的功能往往受到克制,往往就不太好。脾胃比较差,吃饭不太香。甚至是,个别的脾胃郁火比较盛,还比较能吃,什么情况都有的。整个中土的运化不是很理想。往往中土痰湿,甚至慢慢演变成痰浊比较多。
    你看,咱们讲的所有的疾病,咱不说全部的疾病,绝大多数的疾病往往,最常见的,牵扯到问题最多的是中土脾胃、肾气、然后肝气、肝郁这三个大块。很多疾病都离不开这三块。往往都是这三部分的原因,或者是偏重于这个,偏重于那个,会表现出不同的疾病。所以这个疾病,甲亢的治疗,我们在治疗的时候,还是要先看中土,先看脾胃的情况。脾胃是后天之本,一气流通的枢轴。如果脾胃不行的话,那你这肾气、肝气都很难调,所以先看脾胃。如果脾胃不太好,一定要先调脾胃。先定中州,中土一定,能运转,再调其它的就有了基础,那就好办了。调脾胃呢,那个虚火在上的时候,它往往是脾胃往往也有一点虚火的这种感觉。他的舌苔往往是偏粘腻的,偏润滑。一个舌苔,你看它偏润,偏滑,偏粘腻的时候,这是水湿比较盛,阳气还比较足。没有阳气的时候,它不会产生水湿。舌头看上去润,越是滑腻,水湿越多,说明他阳气还越足。象很小的小孩,他整天流口水,他是正常的,小孩阳气盛呀。阳气特别弱的人,他舌头是干的,枯燥的,枯萎的。所以看到一个舌苔,一看比较厚,毕竟滑腻,比较湿,这是个好事。说明他还有阳气,还可以化生水湿呀。这算个阳证,好治。那另一方面,这种的人舌头往往偏大,偏厚。伸出舌头来一看,整个舌头好象很肥厚,圆滚滚的,满口一个大舌头。这种情况也比较多。那么这个实际上是肾气偏散,中土壅盛,肾虚的一个表现。大舌头,水滑苔,那就是肾虚,中土呢,湿气比较盛,中土运转不是很好,这么一种情况。久病的话,往往这舌头可能比较紧致,舌苔比较少。舌头看得比较大,比较散,偏软一些,这个说明郁结不是很重,这个相对还好治一些。调中土这个小方,我们说了很多次了,是吧。调中土的小方,常用鲜姜、白蔻、甘草。舌苔比较厚比较腻的,可以加苍术、槟榔,这是调中焦。如果时间比较长了,那舌头偏瘦了,中土已经不太好了,比较薄弱了,舌头看了比较薄,偏干一些,或者没有多大的水湿之象,舌头偏暗了。久病必郁呀。这时,可以用点干姜,炒山药,元胡,桃仁,温养中焦,加上一点活血。这是中焦这一块,是这么处理的。
    那么关键甲亢,它这个表现出的症状,其实是肝郁的症状居多,根基是肾气虚,肾弱,肾精不足,肾气弱。所以我们在治疗时候,就要权衡,肝气宜舒达,舒肝理气嘛。就是肝郁宜散,宜疏散,肾虚呢,宜藏,宜收,这两个相反的方向。我们怎么去调和呀?我是该收,还是该散呢?那么这个就要去权衡利弊呀,权衡这个症状。如果他这个肾虚得不是很厉害,或者说不是很危重,不急,肝气郁的比较厉害,那就先散肝气。疏散肝气呢,象这种情况,从气分来讲,疏散肝气是薄荷,香附。这是很常用的,大家可能也比较熟了。而对于有形的郁结,甲状腺就象一个结节一样,肿大呀。这个东西要用一点引经药来散。什么是引经药?这个药物也是疏肝的,只不过它的这个气可能偏于入这个肿大的腺体。一般是用橘核,橘子核,荔枝核,这样的。一些圆形的、种子类的疏肝的这些药。那么这个橘核,荔枝核呢,这两个药要讲一下。这个一定要用生的,炒的没有效果。一定要用整个的,打碎的效果不好。为什么呢?因为这两个药,都是圆形的,我们生用,就是用它天然生发之气。因为,这两个核能长成圆形,它那股气呢,浑圆之气应该也是一股圆的气场。那么这股圆的气场,它作用在圆形的结节上,相对来讲,效果更好点。这就是从象的角度去用药。所以,你看古代的医家,凡是治疗各种结节肿大,他们都喜欢用橘核呀,荔枝核呀,都喜欢用这样的药,它是有道理的。
    我们在讲《圣余医案》的时候,有时候会看到刘老先生,他有时也用橘核来疏肝,有时会碰到这样的案例。用核来疏肝呢,它更柔和,力量可能更持久,针对性更强。尤其是在肾气虚的时候更合适。薄荷,香附散得有点快呀,很快就散出去了;而橘核、荔枝核呢,微微带着点收藏之力。它是在收藏之中有一种通行之力。天然的药物,它的气是一股生发之气。生发,必然流动呀。所以,它可以把甲状腺这股局部郁结之气,能帮它流通开,慢慢地可以消磨。就好比郁结之气,它郁在那也是一团,圆圆的一团。我就用圆圆的一团气,类似的这么一股气,你是什么样的,我也是什么样的,紧密相合,来化解这个郁结,是这个意思。当然,如果比较久的时候,这郁结比较久的时候,我们可以用点活血的——丹皮,丹参呀,元胡,桃仁呀,都可以用。而对于这个肾气虚呢。肾虚的话,我们用什么呢?这个肾气虚,我们只去疏散肝气郁结,不顾肾虚的话,这个病也很难好。它的根基其实还是在肾虚,并不是在肝郁上,所以肾虚还是要兼顾。我治疗肾虚,我喜欢用益智仁和肉苁蓉这两味药。益智仁气也比较清透,偏收藏,它收藏的同时,因为它还有点清透之力,还有点商量的余地。而这个肉苁蓉呢,比较温润,养藏。肾气要收的话,一定要润藏。不能单纯地光去收呀,还要有一个比较温润的药,来帮着,一边养,一边藏。单纯的阳气很难藏起来。那么这是我们讲的运中焦,疏肝,补肾,讲了这几方面。
    那么这个病,凡病必郁。只要有郁结,就容易产生浊气,产生病气。这浊气呢,主要表现为痰浊,还有瘀血呀。我们还要根据情况加点祛浊气、通下的药物。一般呢,如果说是舌苔很粘的话,也可以用点皂角、大枣、冬瓜子,黑丑呀,化痰祛浊的药。如果是瘀血比较明显,那么可以用酒大黄呀,桃仁呀,元胡呀这些。
    所以,你看我们讲得这案例多了,就发现好象所有的病,就是这些药来治。基本上可以搞一个通用的方子,百病皆治。确实有类似的方子,我们可以做出来。但是呢,如果你不能根据患者正气的强弱,去灵活的加减药物,加减药量的话,这效果可能会差十万八千里。有时候,患者来复诊,我说原方不变,只调几味药,调几味药的药量,效果就完全不一样了。所以呢,搞一个百病皆治的方子,其实没有任何意义!所以虽然讲起来,大家看着都很相似,差不多,其实成败全在细节上。一个方子,效果好不好,可能就这一味药多一点少一点,量的变化就决定你的成败,决定有效没效。所以我们不要急着一口吃个胖子。咱们先要知道这个道理,至少知道这个大方向,这个病该怎么治。其次,再在细节上去完善,让它达到一个最佳的效果。什么叫最佳的效果呢?就是用药的药量,整个方子的布局,对气的整个调整,跟患者的疾病的病象,正气和邪气的对比关系,邪正虚实息息相关,丝丝入扣。完全相应的时候那个效果是非常快的,非常好。如果只是说大方向对了,量上,或者用药的方向上不够准,力度和火候不行,力度不够巧,吻合度不好的话,那么有时候效果、患者的感觉就会差很多。跟我们买鞋一样。我穿41码的鞋,我买了一双41码的,这个鞋可能稍微窄一点点,那你穿着就很难受啊。再换一双还是41码的,这个做的可能就正好,不大不小。鞋也不是说一个码子完全一样,也有可能有大有小,可能就差一点点,差一点点你就穿着很不舒服。用药也是这个意思。那我们说学会开方,学会治病了,不代表你就会治病了,在细节上都完善了,才算是一个真正的合格的大夫。你看我们买一些名牌产品的时候,觉得它的做工看样子跟其它的产品差别不大呀,但是为什么名牌的穿着就舒服,就合体呢?它就是在细节上非常认真,每一个细节都非常的贴合,那就能成为一个很好的产品。那些仿制的产品,看着模样差不多,其实差很多,穿上去总觉得很别扭,这就是细节上的差别。所以有时候我给大家讲疾病的治疗,有时候也觉得有点为难,泛泛的讲大家不愿意听,讲得太细又没法太细。每个人不一样,我在临床上很少说有完全一样的方子。
    我们讲甲亢这个病,因为甲亢多见于中青年女性,这一部分人可能是刚做妈妈,或者是还没做妈妈,如果能帮得上她们,把她们的病能治好的话,帮助她们可能就是帮助了一个家庭。
    所以这个疾病治疗的着重点在舒达肝气上,甲亢的重点在疏肝,在疏肝的同时要运中土,祛痰浊,辅助着补肾气。如果痰浊或者瘀血很重,你不化痰,不祛浊,不活血的话,那么肝气舒达不开。而且疏肝的同时要注意,因为它是肾虚而肝郁,不能用大量的柴胡,根据仲景的柴胡汤的意思,原方柴胡来上120克,那恐怕受不了,那把正气散得更虚了。所以疏肝要柔和,而且要润,不能太燥了。当然也要加强心理上的引导,包括他的家人也要讲一讲,多关心关心,多安慰安慰。心情要好,药物再跟上,也能柔和舒达肝气。这样中土能够运转,痰浊能够去掉,肝气可以舒达开。那么整个一气在上面转开,中焦可以运转了,左路升发也可以运转了,整个一气在上面就周流开了。一气在上面周流开,下面肾气收藏就好办了呀。所以前期可以以疏肝为主,后期以补肾为主。整个过程要穿插着运中焦,祛痰浊,祛淤血,祛病气,就是这么一个治疗思路。如果治疗得快的话,三个月应该有一个比较好的效果。因为他体质还是属于肾虚,凡是肾虚恢复都得半年左右,最终效果比较稳定可能得半年的时间,也是比较慢的一个病。
    那么甲亢有一些患者他不单纯是甲亢,他往往伴有一些不同的肾病,有的伴有系统性红斑狼疮,有的伴有类似慢性肾炎,可能有尿蛋白之类的。这种患者肾虚比较重,瘀浊比较重,整个肾气受到损害,这样更不好治些。肾气虚得也比较厉害,可能时间就更长。但是整个思路是差不多的。那么治疗这个疾病,因为大部分患者都是上火比较明显,所以记着尽量不要用去火的药。寒凉药一定要少用,尽量不要用。火气特别重的时候少量用一点焦栀子是可以的,其它苦寒的药尽量少用。苦寒伤阳,会伤中土,不利于一气流通的恢复,这是需要注意的。还有一个需要注意的就是,刚才讲疏肝的时候已经讲过了,就是疏肝的时候一定不要用太急太猛的疏散肝气的药。像桂枝,附子,肉桂,麻黄,都属于舒达肝气比较急的药,这个要慎用。因为郁结比较重,要缓缓地疏散。曾经有一个患者,冬天的时候我觉得阳气有点上不来,我给他用了一点麻黄,用了很少量的麻黄,1克还是2克,结果不光是上火上得很厉害,整个一晚上没法睡觉了,觉得心惊肉跳,心悸,心跳得很快。你看他本来肾气虚,肝气郁得那个地方很急,又没有劲,想出出不来,你用上麻黄急急地一散,这个肾气更虚了,更出不来了,真是急得休克了。我在临床上有过这样的教训,所以提示大家疏肝的药一定要柔和,缓润,不敢太急了。郁结重的时候临床上桂枝我都很少用,郁结重不用桂枝,桂枝太急了散不开肝气。这是两个需要注意的地方,具体的量我就不再说了,常用量大家去斟酌。有时候给大家一个具体的量,可能会限制大家灵活地发挥,给大家讲个意思就可以了。
    今晚上就讲这一个病,大家有什么问题可以提一提。
    课后问题
    我们来看一下问题:
    1.马鸣风啸问:老师,甲亢用碘131治疗后常常变成甲减了,怎么治疗?
    答:甲亢变甲减呀,有时候还真是关系密切。甲减是怎么回事呢?如果肝气郁,郁而化火,那就是甲亢。如果郁结的地方凝结成块,火气都化不了了,完全堵住了,完全瘀滞在那了,那就是甲减。所以如果是甲亢变成甲减的话,往往是肾气更虚,郁结更重的一个表现。整个一气偏弱了,郁结加重了,整个肝气不能正常地升达。本来肝郁容易郁而化风,郁则气急。郁结加重的时候,发脾气的力量都没有,一点脾气都没有就变成甲减了。这个需要温通左路,补肾加温通,慢慢让他再恢复到一个正常的状态就可以了。
    2.上善若水问:老师疏肝用什么药比较柔缓啊?列举一些好吗?
    答:疏肝要比较柔缓。比较柔缓的药,一个是药的质地比较柔缓。打个比方说,薄荷和柴胡相比,薄荷属于草本药,是茎和叶,比较柔脆。柴胡是根,就比较坚硬一些。所以药气相比,薄荷就要柔和一些。再一个,看药的药气急不急。麻黄也是疏肝的,凡是升达左路的药都可以看作是疏肝的药。麻黄很急,肉桂,桂枝也很急。我们刚才讲的橘核,荔枝核就比较缓和,就没有那么急的气。都是疏肝,像生麦芽,茵陈蒿都是比较柔和的疏肝。
    3.淘淘问:寒凝血瘀,如果在下焦桂枝还可以选择么?比如用黄芪桂枝五物汤治疗足部的痈疽。
    答:在下焦的话,也要分什么情况。如果是单纯的寒凝血瘀,用桂枝还可以,桂枝在一定程度上是可以入血分的。如果是痰湿在下焦的话,用桂枝也没用,桂枝不能化痰湿。
    4.若水问:请问一下,六部脉的正常脉象是什么?
    答:六部脉的正常脉象是缓和,缓和脉就是正常的脉象。
    5.离明问:老师辛苦了,请问甲亢凸眼怎么治疗呢?
    答:眼睛凸就是肝气郁结外散,需要缓缓地疏散肝气。引起肝气郁结,必然一个是气郁,再一个就是痰淤,还有血瘀等等,要把引起郁结的病理产物化解去掉,然后再把肝气疏散一下,主要就是祛浊气,舒达肝气这么一个思路。
    6.阿闲问:我是慢甲炎,其病理和治疗跟老师说的甲亢是一样的吗?
    答:慢性甲状腺炎我还没治疗过,应该差不多吧,严重的话也是一种郁结,估计应该是类似的。
    7.淘淘问:柴胡配伍白芍,药性会不会缓和一些,可以用这两味合用疏肝么?
    答:柴胡和白芍相配,药性是会缓和一些,可以合用疏肝。我为什么在临床上不太喜欢用呢?原因是白芍这个药偏凉,他容易伤中土。用少了效果不好,用多了偏凉偏苦。所以我一般不用白芍。不用白芍单纯用柴胡的话就有点偏急、偏燥,所以这个药我用得少一些。
    8.不飞问:郁而不散,郁在上焦,是什么郁在上焦,是阳气吗?
    答:肯定是阳气,是一气郁在上焦。我们讲的都是气,一气是一股温和的阳气,温和徐缓、正常的一股阳气。
    9.洁问:老师,如果用药后出现乳房胀痛,牙齿胀痛,眼睛跳,太阳穴胀痛症状,是否疏肝药太猛?
    答:如果你用了桂枝类疏肝的药,这种比较急比较猛的药可能会出现这种情况。所以疏肝的药一定要柔和,一定要配合祛浊气。他肯定有痰浊,淤血这种有形的瘀浊。往往有这些病理产物同时存在,一定要配些祛浊气的药,化痰,活血,一定要用上。
    10.孝娥问:炒山药用起来会不太粘了?
    答:炒山药配合着运中焦的药应该还可以。山药是偏粘一些,但是他这种粘是一种比较滑腻的粘,不是那种熟地的粘,不一样,可以用的,没问题。
    11.如米小问:女同事甲亢。口渴,善饥,眼白有黄斑。曾服白虎汤。现常觉夜里很冷,口渴喝水不解。如何处理?
    答:眼白有黄斑说明上部有郁结;夜里觉得冷,可能是肾气虚,精血不能四达;口渴喝水不解,应该是虚火在上。这个按我们的原则处理就可以,疏肝,温运中焦,补补肾。服白虎汤有点太凉了,不太合适。
    12.鹿慕溪水问:橘核荔枝核用量范围?
    答:橘核、荔枝核用量稍微要大有点,大概用30到50克吧,太少了效果不好。
    13.五行相生问:现在很多青少年长青春痘,医生多用清热泻火之寒凉药,伤及人体阳气,贻害无穷,恳请老师讲讲青春痘的治疗。
    答:青春痘的治疗下一次讲吧。
    14.东坡居士问:老师,肾气丸在应用的时候,也有水寒木郁、疏泄不行的情况,是不是对于肾气封藏不足的患者应该适当变方呢?
    答:这是对的。肾气丸是一个以收藏肾气为主的一个方子。当有形郁结比较多,肝气郁结比较重的时候是不能用的,用了之后会加重郁结。只能在郁结不重,肾气单纯比较虚的时候用。
    15.心灵的港湾问:甲亢往往伴有精神狂躁,很多被误诊为狂躁型精神病,治疗上要重点疏肝(加量)、去痰浊,再固中焦、补肾,对吗?
    答:这个还是我们刚才讲的问题。甲亢的治疗重点在疏肝。疏肝的同时不要单纯用疏散肝气的药,一定要用祛痰浊、祛淤血的药配合着,才能很好地去掉病理的浊气。这样再去疏肝自然就可以通达了。病理的有形浊气、痰浊或者淤血堵在里面,再怎么去疏肝也通不开。一定要先祛浊气,然后再缓缓疏肝,运中焦补肾肯定都要适当配合。
    16.子誉问:这个季节,发散的药和凉药配伍时候,有什么讲究吗?
    答:我一般很少用凉药。
    好像就这么多问题,今天晚上就讲到这里吧。


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