- 腹壁、臀部窦道（四例）
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【例一】杜××，女，32岁，外院会诊病例。会诊日期1971年7月7日。
主诉：腹部手术后，伤口感染未愈合已一个多月。
现病史：患者于5月12日行子宫切除术，术后伤口感染，久不愈合，形成窦道。曾使用抗菌素、紫外线照射等治疗未愈合。其后两次行扩创术，长期换药，均未愈合，持续一个多月，脓性分泌物较多，请赵老医生会诊。
检査：下腹部有一手术疤痕，居中处有一创面，肉芽组织发白，有脓性分泌物，用探针探时，有6公分深的窦道，窦道口周围组织较硬。
脉象：沉缓
舌象：舌苔薄白，舌质淡。
西医诊断：腹部手术后切口感染形成窦道。
中医辨证：气血不足，毒热未清，以致伤口未愈。
立法：补气托肢，生肌长肉。
方药：
党参五钱 山甲炭三钱 皂刺炭三钱 白芍三钱 陈皮三钱 泽泻四钱 山药一两 生芪五钱 白术五钱 云苓块五钱
外用：甲字提毒药捻（附方8）纳入窦道，外敷化毒散软膏（方见316页）。
7月16日已服上方七剂；隔日换药一次，外用药甲字药捻，化毒散膏后，开始两天分泌物较多，以后逐渐减少，窦道变浅，依前法改服全鹿丸（附方41）、人参养荣丸（附方28），三天后窦道消失，疮面愈合而治愈。
患者术后气血双亏，切口感染，曾经抗炎及两次扩创仍未愈合，因气血不足，肌肤失养，方用补气血中又加山甲炭，皂刺炭托毒透脓而不伤正。根据赵老医生的经验，用其炭透托之力较缓和，目的是能够保持创口不致过早的愈合，待其余毒出尽时再封口；否则余毒未尽，愈合过早，出毒不畅，循经流串，则功亏一篑。
【例二】孙×英，女，37岁，住院号：880352，住院日期1971年5月25日。
现病史：患者于两个半月前在腰麻下行妇科腹部手术（横切口），术后有低烧，十天后出院。次日髙烧39.8℃又住院。因穿刺腹腔有脓，于1971年3月31日又剖腹（纵切口）探査。术后高烧，腰痛，恶心，呕吐，不欲进食，曾输血8叫毫升。经用多种抗生素静点，髙烧渐退，症情渐缓，但腹壁切口未愈，于1971年5月25日来我院门诊治疗，当时腹部伤口较深，流脓，疼痛。人院治疗。
检査：神清合作，发育正常，营养中等，心肺无异常，肝脾未触及。下腹正中手术疤痕，中段有一约1厘米直径肉芽增生，中央有一创口，深5厘米，有脓性分泌物，外口直径约1厘米。
脉象：沉细。
舌象：舌苔薄白，舌质淡。
西医诊断：术后切口感染，腹壁窦道。
中医辨证：术后气血两伤，毒热未清，以致伤口久不愈合。
立法：益气养血，化腐生肌。
方药：
生芪五钱 党参三钱 茯苓三钱 白术三钱 生草二钱 花粉三钱 当归三钱 二芍各三钱 丹参三钱 益母草三钱 沙参三钱
外用京红粉药捻（方见335页），纳入窦道，外敷紫色疽疮膏（方见318页）。
经服上方及隔日换药后，6月30日伤口有明显好转，窦道已浅，深约2厘米，分泌物显着减少，并在窦道内发现约2厘米的线头，未剪除，继用京红粉药捻化腐生肌，入院十天后线头自行脱落长约4厘米。线头脱落后，伤口脓液更加减少，愈合较快，十五天后伤口完全愈合。
患者系因术后感染以及切口异物线头存留而未愈合。术后一般多见气阴两伤，再加上感染以致高烧持续不退，更加灼伤阴津，正气日衰，所以伤口实难愈合。治疗以益气养血的八珍汤加减，佐以花粉、沙参，养阴生津；丹参、坤草活血理血；生芪、当归益气养血，以治其本。局部纳入化腐生肌的京红粉药捻，外数紫色疽疮膏，使之毒随脓解，内外兼治，两周后得以痊愈。
【例三】刘××，女，26岁，住院号：们0832，住院日期1973年2月13日，出院日期1973年4月19日。
主诉：右下腹肿物近两年余。
现病史：患者于五年前，因转移性右下腹痛，诊断“急性阑尾炎”，当天行阑尾切除术，术后三天拆线，伤口愈合良好，痊愈出院。术后三、四个月切口处持续性痛疼，常伴有恶心，但不呕吐，经检査考虑为“肠粘连”，服药后缓解。1971年4月因咳嗽牵扯切口疼痛，自己用手摸到切口深处有枣样大小的肿块，轻压痛，不活动。曾疑为切口疝、手术瘢痕。给予“强的松”、“普鲁卡因”封闭，疼痛未能缓解。又疑为“纤维瘤”，经治疗一直未愈。近五个月来，服用中药未能缓解，要求切除，入院治疗。
过去史：过去有消化不良及胃下垂史。
检査：一般内科检査无明显异常发现。
外科情况：腹部外形正常，未见皮疹及腹壁静脉怒张，右下腹麦氏点可见阑尾术后切口疤痕，长约5厘米，切口周围红肿，可触及一肿物5×3厘米大小，与周围组织粘连，有轻压痛，无波动感。血色素10.1克，白细胞计数4,550/立方毫米。
西医诊断：术后切口炎性肿物。
入院两天后，在局麻下，于切口瘢痕周围作梭形切口，将2×2厘米的炎性瘢痕与切口瘢痕一并切除，见腹壁肌层有3×3厘米肿物，切开后有脓汁约一毫升，用刮匙搔爬后，凡士林纱条填塞。脓汁培养为金黄色葡萄球菌。术后内服补气养血温阳之剂：
生芪五钱 党参三钱 白芥子二钱 肉桂二钱 元胡三钱 陈皮三钱 当归三钱 二地各三钱 赤芍三钱 川芎二钱
2月19日，伤口清洁，分泌物不多，血色素9.3克%，依上方加减，佐连翘以清解，重用当归、生地以补血。至3月2日之问伤口愈合较快，外口已近长平，内口有小指尖大小肉芽组织水肿，有少量脓性分泌物。3月12日又搔爬一次，创口肉芽组织生长较慢，已形成窦道。4月4日嘱用熏药疗法，处方如下：
次肉桂三钱 白芥子五钱 白蔹一两 祁艾五钱 党参一两 黄芪一两 松香三钱 猪苓五钱 乳没五钱
以上诸药串碎后用纸卷好，点燃用烟熏。每次5～10分钟，每日一次，熏后，用甘乳药捻（附方14）蘸紫色疽疮膏纳入创口，加盖敷料，用腹带加压包扎。内服方药仍用补益养血之剂。四天后，窦道外口水肿肉芽有些塌陷，而且变浅。
4月13日用熏药七天后，窦道已无分泌物，外口有一痂皮，除去痂皮后，可见新鲜肉芽，用琥珀粉、冰片鸡蛋油（方见328页）外上，腹带包扎。内服方药如下：
生芪五钱 党参五钱 土炒白术三钱 土炒当归三钱 白兹三钱 茯苓四钱 炒扁豆四钱 鸡血藤五钱 熟地四钱 炙甘草三钱 怀山药五钱
4月19日，三天前窦道已愈合，经观察情况良好，痊愈出院。出院后观察两个多月，创口愈合良好，未见其他变化。
本例患者系阑尾术后，切口深部慢性感染形成炎症性包块，伴有轻度贫血。局部经扩创后，肉芽组织生长迟缓，形成窦道。从整体治疗来看，是用补气养血温阳之剂，但是创面生长情况仍不理想，经赵老医生看过后，局部嘱用熏药疗法，熏后用甘乳药捻、紫色疽疮膏，以回阳生肌。为期一周，水肿肉芽组织塌陷，分泌物减少，生长良好，表面敷被痂皮，最后用琥珀粉、冰片鸡蛋油外上，迅速愈合。通过此例，反映了赵老医生治疗窦道不但立足于整体治疗，对于局部也很重视。
【例四】傅××，男，18岁，初诊日期1971年10月12日。
主诉：右侧臀部注射后感染破溃流脓已两个多月。
现病史：患者于8月4日夜间，下颌部跌伤，缝合伤口之后，误将“卡介苗”当成“破伤风抗毒素（T.A.T.）”肌肉注射。三天后右侧臀部于原注射部位，红肿疼痛，伴有发烧，体温在38℃以上。逐渐破溃流脓，8月17日经会诊后注射“青、链霉素”，外用“P.A.S.软膏”，疮面分泌物较多，因其注射部位较深，破清后已形成窦道。10月12日来我院门诊。
检査：体温38.9℃，患者一般情况尚好。右侧臀部疮面发红，破溃，直径3×4厘米，疮口中央有肉芽组织增生，用探针垂直探入窦道深达7厘米，分泌物较多，均为稀薄样脓水。
脉象：细滑稍数。
舌象：舌苔薄白，中心剥脱，舌质红。
西医诊断：臀部结核性瘘管。
中医辨证：臀部染毒，溃而成瘘，日久气阴耗伤。
立法：益气养阴，托里生肌。
方药：
生黄芪一两 白芥子五钱 土炒白术四钱 土炒当归五钱 山甲炭三钱 皂刺炭三钱 茯苓五钱 山药五钱 党参五钱 南北沙参一两 地骨皮四钱 炙甘草二钱
外用紫色疽疮膏、甲字药捻纳入。
10月29日发烧已退，疮面新鲜肉茅生长良好，疮面直径缩小到1×1厘米，窦道仅能探入2厘米深，分泌物减少，唯疮口向下凹陷，前方去地骨皮加肉桂一钱，冬虫夏草三钱，外用紫色疽疮膏及甘乳药捻、继续治疗半月余，疮面完全愈合。1972年1月已参加劳动生产。随访两个月未复发。
本例为结核性窦道，故见阴虚发烧；脓汁清稀，引流不畅，故局部肿痛。为期已两 月余。开始于益气养阴血之中佐以山甲炭、皂刺炭，托毒透脓而不伤正，配合白芥子辛散温通散结以兴阳。药后烧退，肉芽生长尚好，窦道变浅，唯疮面凹陷，表现为阴疮的特点，所以去地骨皮，加肉桂、冬虫夏草以温阳补肾，外用甘乳药捻，以生肌长肉，根据阴疮的特点，敢于用辛温的药物，所以奏效甚速。
[按语] 窦道是一端经皮肤缺口与外界相通，一端通向组织深处的盲管。窦道一般细长弯曲，有时分叉，有多数开口，管壁常为不健康的肉芽组织及瘢痕组织，长时间不愈合。
赵老医生治疗本症多从整体考虑。他认为其所以延缓愈合形成窦道，主要是因为气血不足，阴阳失调，以致经络阻隔，气血凝滞，毒邪未尽，局部失于荣养而成瘘。毒邪与气血凝聚则管壁坚硬呈条索，肌肉皮肤失荣则肉芽粉白水肿不鲜，腐秽余邪未尽则脓汁清稀流津。若流通不畅，余毒不能随脓而泄，则掀红肿胀。
窦道基本属于阴症、虚证、寒证范围。但是由于余毒未尽，甚或复感外邪则可阴阳相兼、虚实夹杂。所以在处理上，仍应局部与整体相结合，内外兼治，权衡其标本虚实，辨证施治。
1.整体治疗：
⑴正盛而余毒未尽局部形成窦道：患者素体健康，或窦道发生在肌肉丰满、多气多血的部位，病程较短，疮面尚属新鲜，脓汁稠厚。多见于一般窦道或手术后伤口感染愈合不良。治宜益气内托，提毒化腐。处方：
蒲公英一两 白芷二钱 陈皮二钱 生地炭二钱 双花炭五钱 赤芍三钱 黄芪一两 山甲炭二钱 皂刺炭二钱 党参一两 方中蒲公英、白芷、陈皮解余毒内托化腐；生地炭、双花炭养阴清血中毒热；山甲炭、皂刺炭活血透脓而不伤正，防业外口假愈合；黄芪、党参益气托里生肌；赤芍活血化瘀生新。
⑵正虚余毒已尽局部形成窦道：患者素体阳虚或病程日久，气阴双亏或窦道发生在少气少血的部位，疮面冷淡，肉芽苍白水肿，脓汁清稀，多见于结核性窦道或一般窦道的后期。治宜回阳生肌内托。处方：
上肉桂二钱 炮姜二钱 附片二钱 熟地一两 白芥子一两 土炒白术三钱 山甲炭三钱 皂刺炭三钱 山药一两 白人参二钱（或党参一两 ）黄芪一两 土炒当归三钱
方中上肉桂、炮姜、附片、白芥子取其辛温能消沉寒，温通血脉；熟地、山药、白人参、黄芪气血双补，促进生肌长肉；土炒白术、土炒当归取其土炒入脾经，功能健脾养血生肌燥湿。若见余毒未尽，佐以解毒清热之品。
⑶窦道引流不畅继发感染：局部揪红肿胀有波动，脓汁引流不畅，甚则恶寒发热。治宜清热解毒，化腐生肌。处方：金银花五钱 花粉五钱 白芷三钱 贝母三钱 没药一钱半 归尾三钱 陈皮三钱 乳香一钱半 炒山甲三钱 炒皂刺三钱 方中金银花、花粉、白芷、贝母清热解毒散结；归尾、赤芍活血化瘀通络消肿；乳香、没药活血消肿止痛；陈皮理气化滞助脾胃生发之气，同时与白芷、贝母配伍化腐内托；炒山甲、炒皂刺消肿托脓，脓成未溃时，炒用而不生用，以防克伐太过，耗伤正气。气虚者，加黄芪一两、党参一两或加白人参二钱至三钱 ；血虚明显者，加鸡血藤一两，白芍四钱；毒热盛者，重用金银花，加公英、大青叶。
2.局部治疗：总的治则是提毒去腐，化瘀生肌。赵老医生既保留了中医外治法的传统，而且有其独特的体会。针对局部的具体情况具体处理。
⑴窦道发生在肌肉丰满多气多血的部位，资道壁比较坚硬，可用白降丹药捻（方见336页）。即用棉纸将白降丹药粉捻成药线，按共需要长度剪成小段，用镊子夹持纳入窦道内，疮口外留约0.5厘米～1厘米。白降丹有化腐软坚之功，用药三、五天之内管壁即可被腐化脱净，窦道由底部逐步愈合。但是本药刺激性较强，使用时注意保护窦道周围的正常组织。
⑵窦道发生在肌肉不丰满、少气少血的部位，窦道壁不太坚硬，可用红升丹药捻（即京红粉药捻，方见335页），用法同上，其化腐之功稍缓。
⑶窦道较复杂，分枝多，久治不愈，疮面冷淡，肉芽水肿，分泌物稀薄。可用回阳熏药卷（方见270页）点燃后烟熏，因为烟走线路，可以通达窦道的底部以及各个分枝，将残留余毒，污物败絮引流出来。同时可用回阳生肌、助气养血药，促进愈合。
⑷窦道管壁不坚硬，可用冰片鸡蛋油直接注入，也可用消毒纱条蘸冰片鸡蛋油纳入。若窦道内坏死组织较多，可加10～20%京红粉或20～30×紫色疽疮膏，以化腐生肌。
⑸窦道内坏死组织已脱净，开始出现新鲜肉芽时，可用冰片鸡蛋油加回阳生肌散（方见308页）、琥珀粉，促进其生肌长肉。
⑹窦道内分泌物过多，由于继发感染，出现局部红肿时，可用铁箍散膏（方见325页）或黑布化毒散膏（方见316页）外敷，能活血消肿，清热解毒。
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