- 严重创伤手术后合并败血症（一例）
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李×，男，42岁，外院会诊病例，住院号：118944，入院日期1972年5月9日，会诊日期1972年6月10日。
主诉：被汽车撞伤头胸腹部，半昏迷4小时。
现病史：护送者代述患者于今日上午8时许，乘三轮摩托失误，与大卡车相撞后急诊来院。当时病人呈半昏迷，面色苍白，全身小量冷汗，指甲口唇青紫，左侧口唇肿胀。脉搏细弱无力，血压收缩压在90毫米汞柱以下，有时上升至100/60毫米汞柱。胸部Ｘ线摄片右侧第7、8、9、10肋，左侧第7肋骨骨折，骨盆骨折。尿道流出鲜血，阴囊血肿。在急诊室立即放置导尿管留置。当时检査腹部明显膨隆，叩诊有移动性浊音，行腹腔穿刺，抽出血液2毫升。右侧瞳孔中度散大，血色素10.4克%。当时诊断：1）创伤性出血性休克、脾破裂；2）脑挫伤、脑震荡；3）肋骨骨折（右7、8、9、10，左7）；4）骨盆骨折；5）左肾挫伤、尿道损伤；6）右口唇软组织挫伤、阴囊血肿；7）血性腹膜炎，内出血。病情危重，立即收入院，并送手术室剖腹探查。
当时下午4时经剖腹探査，发现脾门破裂，行脾切除，术后血压平稳，经神经科会诊时称右侧颅内有出血，作钻孔探査仅发现右侧前方有少量液体，术后持续使角卡那霉素、青霉素、红霉素、多粘菌素等抗菌素。手术五天后，神志已有恢复，但尚不十分清醒，体温突然升高39.2℃，巩膜结合膜明显黄染，皮肤发黄，双下肢浮肿。5月15做血培养未生长，胆红素2.2毫克%，G.P.T. 500单位。5月17日术后八天，病人神智已有些恢复，能回答问题。巩膜仍有黄染，脉搏较快（100次/分），血压120/60毫米汞柱，尚稳定。腹部略胀，腹鸣音较弱，体温持续在38℃以上，白细胞总数25,700/立方毫米，血色素7克%。大便为暗红色柏油稀便，每日三、四次。开始加用多粘菌素，输血和口服云南白药、三七面、止血散。至5月30日便血未止，并有呕吐鲜血现象，考虑为上消化道应激溃疡出血。体温持续未降，静脉切开处有脓性分泌物，培养为大肠杆菌及金黄色葡萄球菌（除金霉素、氯霉素、四环素轻度敏感外其他均不敏感），尿培养为变形杆菌，痰培养为副大肠杆菌。持续使用抗菌素万古霉素、多粘菌素等，体温仍未降，感染仍未能控制。6月5日血培养为金黄色葡萄球菌。6月9日为受伤和手术后的三十一天，严重全身性感染，使用多种抗菌素、激素均未能控制，体温仍在39℃上下，肺中有少量罗音，痰为白色粘痰，黄疸已退，肝功能检査，G.P.T.325单位。尿蛋白（++），白细胞1～4髙倍视野，霉菌较多。白细胞计数17,200/立方毫米，中性分叶粒细胞70%，杆状核粒细胞1%，淋巴细胞25%，嗜酸粒细胞1%，大单核粒细胞3%。抗菌素改用庆大霉素24万/日和四环竹桃霉素2克/日。6月10日为手术后三十二天，体温仍在39℃上下，白细胞总数18,701/立方毫米，结合全身情况和血培养阳性诊为手术后全身性感染败血症。请赵老医生会诊。
当时，患者胸间堵闷，高烧，鼻煽不稳，循衣摸床，大便为柏油样黑便，脉沉细数，舌光无苔。
中医辨证：热入血分，邪陷心包，阴血大伤，肝风欲动。
立法：养阴清血分毒热。
方药：
生地炭一两 藕节炭五钱 地榆炭三钱 丹皮五钱 白茅根一两 白芍五钱
另：犀角粉二分，分二次冲服。三七面、云南白药继服。三号蛇胆陈皮（附方56）每次三分，每日二次。
6月11日，中西药配合治疗后，体温下降至37.2℃，精神及一般情况好转，白细胞计数下降为15,200/立方毫米，大便次数较多，但为黄褐色糊状。6月12日血培养已转阴性。6月15日，近四天来继续服中西药，肺中罗音已不明显，拔除导尿管后能自动排尿，体温维持在37℃左右。6月16日病情继续好转，败血症已被控制，未发现新的局限性感染灶。肺中罗音已基本消失。静脉切开处引流尚好，周围肿块缩小，压痛减轻。大便日解一次，呈黑褐色糊状。体温最髙达37.2℃。双臂输液后肿胀疼痛，有静脉炎现象，遂停止输液，并停用抗菌素，仅服中药。复查肝功能G.P.T.194单位，胆红素正常。白细胞计数14,200/立方毫米，中性粒细胞78%，能进流食，大便日解一次黄褐色。
6月17日赵老医生第二次会诊，病人精神尚好，胸闷，食纳不佳，脉沉细，舌有薄白嫩苔。
辨证：热盛伤阴，毒热未清，郁阻中焦。治宜养阴解毒，理气开郁。
处方：
生地炭五钱 双花炭五钱 丹皮五钱 紫草根三钱 荷梗三钱 苏梗三钱 厚朴花三钱 化橘红三钱 清半夏二钱 橘络三钱 丝瓜络二钱 竹茹三钱
6月18日，停用西药，仅用中药治疗，停用三七和云南白药，精神正常，谈笑自如，体温正常，大便日解一次黄褐色。6月23日，几天来仅服中药，体温未超过37.2℃，精神好，问答及记忆力明显好转，每日下地轻微活动，胸闷好转，饮食在四两左右，大便基本每日一次，黄软便已成形。6月26日，大便潜血已转阴性。
6月28日，体温又升高至39℃，白细胞计数32,201/立方毫米，中性分叶粒细胞83%，杆状核粒细胞3%。尿检有细胞管型0～2，飙粒管型0～1，白细胞6～7偶有成堆。尿培养为粪链球菌（未有敏感的抗菌素）。
7月1日，近三天来配合口服红霉素及呋喃坦丁，体温略降，白细胞计数25,000/立方毫米，中性分叶粒细胞%，血色素9.7克。
赵老医生第三次会诊，症如上述。脉沉细数，舌质红无苔。辨证：阴虚毒热未清。治宜养阴清热解毒。
处方：
耳环石斛三钱 南北沙参各五钱 元参五钱 二冬五钱 莲子心三钱 灶心土二钱 石莲子三钱 花粉五钱 干生地五钱 黄芩三钱 双花炭五钱
7月3日，服上方后，微微有汗出，体温下降至37.7℃。因对静脉点滴红霉素有过敏反应，停用，仅服中药。7月5日体温恢复正常，白细胞计数12,800/立方毫米。7月6日体温正常，精神好，下地活动。7月7日连续三天体温均正常，体检未发现明显阳性体征。7月12日体温正常已一周，白细胞计数11/立方毫米，小便恢复正常，服中药调理，观察十天于7月22日出院。
[按语] 本例为严重创伤，脾切除术后合并金黄色葡萄球菌败血症，泌尿系感染，消化道应激性溃疡出血，黄疽，肝功能异常。病情十分严重而且复杂。曾使用多种抗菌素、止血剂，效果均不明显，未能控制全身性感染的发展。从症状上来看，出现髙烧、鼻煽、便血、循衣摸床等热入营血“邪陷心包”的危候。毒热之邪，由气入于血分，则见髙烧，鼻煽；心阴被耗，故见循衣摸床；热邪内陷则肝风欲动。毒热燔灼血络，阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢。本例系因热伤阴络，血不营经，随气妄行，下泄而持续便血。心主血脉，心火旺则血不宁，所以使用凉血止血，清热解毒的犀角地黄汤为主方加减。方中犀角粉、生地炭、白茅根清热凉血，以清心火。肝为藏血之室，肝火升则血不守，故用丹皮、白芍辛酸微寒之品和营泄热，凉血以平肝火，更佐以藕节炭、地榆炭凉血止血。组方虽然旨在清火，而实则滋阴。因为毒热入于营血，势必伤血动血，血失则阴血虚亏，阴虚则无气。故阴不足者当补之以味，不能耗伤其气，若不全面掌握中医的辨证，一见到败血症等全身性细菌感染就妄用银、翘、芩、连、柏、栀苦寒之剂以泻其气，则已衰之阳气，势必浮越于外而成为亡阳之逆症。所以开始则以养阴清热凉血为主，佐以止血，并用蛇胆陈皮取其化痰安神定志，强制意志，醒神开心窍，以驱内陷心包之邪热。因之体温下降，精神及一般情况均见好转，白细胞也逐渐下降，大便已转为黄褐色。药服两 剂后，血培养已转为阴性，说明败血症已被控制。五天以后，肺中罗音消失，拔除导尿管后已能自动排尿。水液代谢紊乱似有纠正，肝功能也有所恢复。服用中药五天后，停止输液和使用抗菌素，单独使用中药进行治疗。
脾为后天之本，阳气升发之源，毒热渐衰，阳欲生而阴欲长。治疗时除了继续清解血分之余毒外，还应当醒脾助胃气，胃阳升则水谷运化通达，机体机能才能得以恢复。所以二诊时用生地炭、双花炭、丹皮、紫草根清解血分之伏热，凉血活血，去瘀生新，并针对其胸闷、食纳不佳等症状，用苏梗、荷梗、厚朴花理气开郁；橘红、清半夏、竹茹理气化痰清热醒脾；丝瓜络、橘络行气活络，促使溢经瘀滞的营血，归经入络，瘀去则新生。所以在此阶段内，病人的一般情况恢复的比较满意，而且复査大便潜血已转阴性，舌苔簿白而嫩，说明胃气已升。
因本例患者身受严重创伤，又经历了较大的手术及多种合并症，机体抵抗力是相当弱的。又因在创伤时，左侧肾挫伤，尿道损伤，持续导尿时间较长，泌尿系感染机会是比较多的，所以患者在病后一个半月的时候，又出现急性泌尿系感染的合并症，突然高烧，白细胞增高，尿检阳性，尿细菌培养为粪链球菌。第三次会诊遇到这种情况，并非孤立地见病治病，而是从病人的整体性和连续性进行全面观察。患者表现为髙热，舌质红无苔，脉沉细数，仍属阴虚毒热未清，所以并没有按照清利下焦湿热的常规，而是采用养阴清热解毒的法则，稍佐黄芩、银花炭清热解毒之剂。方中灶心土一药，粗看起来令人费解，细究时，灶心土此物得火土之气而成，辛微温，入脾胃经，温中和胃，止血止呕，患者在此阶段为久病气阴两伤，脾胃运化失职，突然高烧，唯恐再次胃肠出血，灶心土佐以黄芩有摄血之功。然患者脾胃已受损，方中一派阴药，对于刚刚升起的胃阳负担较重，滋而过腻，枢机不利，灶心土能温中和胃，醒脾助胃阳，使之补而不腻，寓意双关。
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